Endoskopisk negativt tryckterapi efter onkologiska gastrectomies

Endoskopisk undertrycksbehandling (ENPT):

OPD: Det kommersiellt tillgängliga Eso-SPONGE®-systemet (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland) användes för endoluminal vakuumterapi. För positionering av OPD i loop-teknik en loop (MersileneTM, Polyester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Tyskland) fixeras vid den distala änden av dräneringen, greppas med en endoskopisk gripare och placeras under endoskopisk syn. Endoskopisk placering skedde via oral intubation av matstrupen med slutligen oro-nasal omdirigering och fixering med plåster.

OFD: OFD för endoluminal terapi är handgjord, som tidigare beskrivits, genom att linda en tunn öppenporig dubbelskiktad dräneringsfilm (Suprasorb® CNP, Drainage Film; Lohmann & Rauscher International GmbH & Co.KG, Rengsdorf, Tyskland) på den distala änden av en liten kaliber redon dränering, en magsond eller magsäckssegmentet av en naso-jejunal matningssond (Freka® Trelumina, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Homburg Tyskland). Suturer (MersileneTM, Polyester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Tyskland) användes för fixering av dräneringsfilmen runt röret. Dräninföring skedde via nasal positionering och endoskopisk styrning med gripare. Ventilationsrör i enterala matningsrör med tri-lumen måste vara stängda för ENPT.

Kontrollerat negativt tryck: Ett kontinuerligt vakuum på -125 mmHg genereras av elektroniska vakuumanordningar (KCI V.A.C. Ulta eller V.A.C. Freedom; KCI USA Inc., San Antonio, TX, USA).

Procedurinformation: Hos patienter med misstänkt EJAL indikerades först en indexendoskopi under generell anestesi med endotrakeal intubation. Standard gastroskop med ytterdiameter på 9,8 mm användes med koldioxidinblåsning.

Definitionen av en anastomotisk läcka var endoskopiska eller radiologiska dehiscenser vid esofagojejunostomi med extravasation av vätskor och gas.

Beslutskriterier för placering av OPD eller OFD var defektstorlek, radiologiska fynd och patientens kliniska situation. En datortomografi av patienter med misstänkt EJAL gjordes i samtliga fall.

Re-endoskopi utfördes efter 3-7 dagar. Vid ihållande läckage eller vid osäkerhet återinfördes det nya ENPT-systemet och behandlingen fortsatte. Hos patienter med OPD var förändringsintervallet 3-4 dagar, hos patienter som behandlades med OFD var intervallet längre upp till 7 dagar. Framgång definierades som fullständig stängning av perforeringen.

Hos patienter med en god klinisk situation med endoluminal placerad OFD är det tillåtet att svälja vätska.

Databas:

En analys utfördes med användning av SPSS v. 24.0.0.1 (IBM, Armonk, NY, USA). Data presenterades som medelvärden ± SD.

Resultat Åtta patienter (4 kvinnor och 4 män med en medelålder på 61,39 ± 12,92 år) behandlades med ENPT för EJL. Patientens egenskaper presenteras i tabell 2.

Genomsnittlig tidpunkt för diagnosen EJAL var dag 6,25 ± 2,54 efter resektion. Tre patienter behandlades på ICU vid tidpunkten för diagnosen av EJAL. Symtom som orsakade misstanke om EJAL var andningsinsufficiens, iögonfallande sekretion via dränering, feber och förhöjda inflammatoriska markörer. Alla patienter behandlades och observerades på intensivvårdsavdelningen efter upptäckt av en start av ENPT.

Fynden av indexendoskopin varierade kraftigt. Avgränsade insufficienser, stora läckage med utsöndring av ruttna vätskor eller fibrinbelagd anastomos med exponerade klämmor sågs. I figur 1 och 2 presenteras exempel på endoskopiska fynd under indexendoskopin.

Första behandlingssättet hos alla patienter med EJAL var endoluminal ENPT. Hos fem patienter utfördes ENPT med OPD och hos tre patienter med OFD. Hos en överviktig patient med fullständig anastomotisk avulsion ändrades ENPT till SEMS-terapi. Behandlingsegenskaper sammanfattas i tabell 3.

För att uppnå sepsiskontroll indikerades ytterligare operation hos sju av åtta patienter. Antalet nödvändiga omoperationer varierade kraftigt.

Enteral matning etablerades hos alla patienter. Enteral utfodring säkerställdes genom nutritionssondar kombinerade med ENPT genom OFD hos fem patienter och via nålkateter jejunostomi hos tre patienter.

Hos sju patienter som behandlats med ENPT för EJAL var terapi kombinerad med kirurgi för sepsiskontroll framgångsrik. I fem slutliga endoskopiska rapporter karakteriserades eventuella dehiscenser eller insufficienser och i två rapporter beskrevs små och rena insufficienser med god sårgranulering.

En senare endoskopisk intervention av en efterbehandlingsstenos av anastomosen upptäcktes inte hos de analyserade patienterna.

Slutsats ENPT är ett lovande verktyg för att behandla EJAL. Dessutom behövs jämförande studier mellan ENPT och andra endoskopiska behandlingsalternativ för EJAL för att fastställa de bästa behandlingsalternativen och indikationerna för kombinerade kirurgiska ingrepp.

Vi rekommenderar ENPT i endoluminal position till patienter som led av EJAL kombinerat med ytterligare kirurgi om det krävs för att behandla pleurala eller abdominala septiska samlingar.