Endoscopische negatieve druktherapie na oncologische gastrectomieën

Endoscopische negatieve druktherapie (ENPT):

OPD: Het in de handel verkrijgbare Eso-SPONGE®-systeem (B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Duitsland) werd gebruikt voor endoluminale vacuümtherapie. Voor het positioneren van de OPD in lustechniek is een lus (MersileneTM, Polyester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Duitsland) wordt bevestigd aan het distale uiteinde van de drainage, vastgegrepen met een endoscopische grijper en onder endoscopisch zicht geplaatst. Endoscopische plaatsing vond plaats via orale intubatie van de slokdarm met uiteindelijk oro-nasale omleiding en fixatie met pleisters.

OFD: De OFD voor endoluminale therapie wordt met de hand gemaakt, zoals eerder beschreven, door een dunne dubbellaagse drainagefilm met open poriën (Suprasorb® CNP, Drainage Film; Lohmann & Rauscher International GmbH & Co.KG, Rengsdorf, Duitsland) op de distale uiteinde van een redondrain van klein kaliber, een maagsonde of het maagsegment van een naso-jejunale voedingssonde (Freka® Trelumina, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Homburg Duitsland). Hechtingen (MersileneTM, polyester, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Duitsland) werden gebruikt voor de fixatie van de drainagefilm rond de buis. Het inbrengen van de drain vond plaats via neuspositionering en endoscopische geleiding met grijper. Ontluchtingsslangen in enterale voedingssondes met drie lumen moeten worden gesloten voor ENPT.

Gecontroleerde negatieve druk: Een continu vacuüm van -125 mmHg wordt gegenereerd door elektronische vacuümapparaten (KCI V.A.C. Ulta of V.A.C. Freedom; KCI USA Inc., San Antonio, TX, VS).

Procedurele informatie: Bij patiënten met verdenking op EJAL was eerst een index-endoscopie onder algemene anesthesie met endotracheale intubatie geïndiceerd. Standaard gastroscopen met een buitendiameter van 9,8 mm werden gebruikt met insufflatie van kooldioxide.

Definitie van een naadlekkage waren endoscopische of radiologische dehiscenties ter hoogte van de slokdarm/junostomie met extravasatie van vocht en gas.

Beslissingscriteria voor plaatsing van OPD of OFD waren de grootte van het defect, radiologische bevindingen en klinische situatie van de patiënt. Bij patiënten met verdenking op EJAL werd in alle gevallen een CT-scan gemaakt.

Na 3-7 dagen werd opnieuw endoscopie uitgevoerd. Bij aanhoudende lekkage of bij onduidelijkheid werd het nieuwe ENPT-systeem terug geplaatst en werd de behandeling voortgezet. Bij patiënten met OPD was het veranderingsinterval 3-4 dagen, bij patiënten behandeld met OFD was het interval langer tot 7 dagen. Succes werd gedefinieerd als volledige sluiting van de perforatie.

Bij patiënten met een goede klinische situatie met endoluminale OFD is het slikken van vloeistoffen toegestaan.

Gegevensbestand:

Er werd een analyse uitgevoerd met behulp van SPSS v. 24.0.0.1 (IBM, Armonk, NY, VS). Gegevens werden gepresenteerd als gemiddelden ± SD.

Resultaten Acht patiënten (4 vrouwen en 4 mannen met een gemiddelde leeftijd van 61,39 ± 12,92 jaar) werden behandeld met ENPT voor EJL. De kenmerken van de patiënt worden weergegeven in tabel 2.

Het gemiddelde tijdstip van diagnose van de EJAL was dag 6,25 ± 2,54 na resectie. Drie patiënten werden behandeld op de IC ten tijde van de diagnose van de EJAL. Symptomen die de verdenking van EJAL veroorzaakten, waren respiratoire insufficiëntie, opvallende secretie via drains, koorts en verhoogde ontstekingsmarkers. Alle patiënten werden behandeld en geobserveerd op de ICU na detectie van een begin van ENPT.

Bevindingen van de index-endoscopie liepen sterk uiteen. Begrensde insufficiënties, grote lekkages met afscheiding van verrotte vloeistoffen of fibrine-gecoate anastomose met blootliggende klemmen werden gezien. In figuur 1 en 2 worden voorbeelden van endoscopische bevindingen tijdens de index-endoscopie gepresenteerd.

De eerste behandelingsmodus bij alle patiënten met EJAL was endoluminale ENPT. Bij vijf patiënten werd ENPT uitgevoerd met OPD en bij drie patiënten met OFD. Bij één zwaarlijvige patiënt met een volledige anastomose-avulsie werd ENPT omgezet in SEMS-therapie. Behandelingskenmerken zijn samengevat in tabel 3.

Om de sepsis onder controle te krijgen was bij zeven van de acht patiënten een aanvullende operatie geïndiceerd. Het aantal benodigde heroperaties varieerde sterk.

Bij alle patiënten werd enterale voeding ingesteld. Enterale voeding werd verzekerd door voedingssondes gecombineerd met ENPT via OFD bij vijf patiënten en via naaldkatheter jejunostomie bij drie patiënten.

Bij zeven patiënten die werden behandeld met ENPT voor EJAL was de therapie in combinatie met een operatie voor sepsiscontrole succesvol. In vijf definitieve endoscopische rapporten werden eventuele dehiscenties of insufficiënties gekarakteriseerd en in twee rapporten werden kleine en schone insufficiënties met goede wondgranulatie beschreven.

Een latere endoscopische ingreep van een nabehandelingstenose van de anastomose werd bij de geanalyseerde patiënten niet gedetecteerd.

Conclusie ENPT is een veelbelovend hulpmiddel voor de behandeling van EJAL. Bovendien zijn vergelijkende studies tussen ENPT en andere endoscopische behandelingsopties voor EJAL nodig om de beste behandelingsopties en indicaties voor gecombineerde chirurgische ingrepen te bepalen.

We raden ENPT in endoluminale positie aan bij patiënten die aan EJAL leden, in combinatie met aanvullende chirurgie indien nodig om pleurale of abdominale septische collecties te behandelen.