Эндоскопическая терапия отрицательным давлением после онкологических гастрэктомий

Эндоскопическая терапия отрицательным давлением (ENPT):

OPD: Имеющаяся в продаже система Eso-SPONGE® (B. Braun Melsungen AG, Мельзунген, Германия) использовали для эндолюминальной вакуумной терапии. Для позиционирования OPD в петлевой технике используется петля (MersileneTM, полиэстер, 4 Ph. Eur., Ethicon®, Нордерштедт, Германия) фиксируют к дистальному концу дренажа, захватывают эндоскопическим зажимом и размещают под эндоскопическим контролем. Эндоскопическое размещение осуществлялось посредством оральной интубации пищевода с окончательной оро-назальной переориентацией и фиксацией лейкопластырями.

OFD: OFD для эндолюминальной терапии изготавливается вручную, как описано ранее, путем обертывания тонкой двухслойной дренажной пленки с открытыми порами (Suprasorb® CNP, Drainage Film; Lohmann & Rauscher International GmbH & Co.KG, Ренгсдорф, Германия) на дистальный конец дренажа Редона малого калибра, желудочный зонд или желудочный сегмент назоеюнального питательного зонда (Freka® Trelumina, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Бад-Хомбург, Германия). Шовный материал (MersileneTM, полиэстер, 4 шт. Eur., Ethicon®, Norderstedt, Germany) использовали для фиксации дренажной пленки вокруг трубки. Введение дренажа осуществлялось через носовое позиционирование и эндоскопическое ведение захватом. Вентиляционные трубки в трехпросветных трубках для энтерального питания должны быть закрыты для ENPT.

Контролируемое отрицательное давление: постоянный вакуум -125 мм рт. ст. создается электронными вакуумными устройствами (KCI V.A.C. Ulta или V.A.C. Freedom; KCI USA Inc., Сан-Антонио, Техас, США).

Процедурная информация: у пациентов с подозрением на EJAL сначала была показана индексная эндоскопия под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией. Использовались стандартные гастроскопы с наружным диаметром 9,8 мм с инсуффляцией углекислого газа.

Определением несостоятельности анастомоза служили эндоскопические или рентгенологические расхождения швов при эзофагоеюноанастомозе с экстравазацией жидкости и газа.

Критериями принятия решения о размещении OPD или OFD были размер дефекта, рентгенологические данные и клиническая ситуация пациента. Во всех случаях пациентам с подозрением на ЭЯЯ выполняли компьютерную томографию.

Повторную эндоскопию выполняли через 3-7 дней. В случае сохраняющейся утечки или в случае неопределенности повторно вводили новую систему ENPT и продолжали лечение. У пациентов с ОФД интервал смены составлял 3-4 дня, у больных, получавших ОФД, интервал был больше до 7 дней. Успех определялся как полное закрытие перфорации.

У пациентов с хорошей клинической ситуацией при эндолюминальной установке ОФД допускается глотание жидкостей.

База данных:

Анализ был выполнен с использованием SPSS v. 24.0.0.1 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США). Данные были представлены как среднее значение ± стандартное отклонение.

Результаты. Восемь пациентов (4 женщины и 4 мужчины, средний возраст 61,39 ± 12,92 года) получали ЭНПТ по поводу EJL. Характеристики пациента представлены в таблице 2.

Среднее время постановки диагноза EJAL составило 6,25 ± 2,54 дня после резекции. Три пациента лечились в отделении интенсивной терапии на момент постановки диагноза EJAL. Симптомами, которые вызвали подозрение на EJAL, были дыхательная недостаточность, заметная секреция через дренажи, лихорадка и повышенные воспалительные маркеры. Все больные получали лечение и наблюдались в отделении интенсивной терапии после выявления начала ЭНПТ.

Данные индексной эндоскопии сильно различались. Видны ограниченные несостоятельности, большие подтекания с выделением гнилостной жидкости или покрытые фибрином анастомозы с открытыми зажимами. На рис. 1 и 2 представлены примеры эндоскопической находки при индексной эндоскопии.

Первым режимом лечения у всех пациентов с ЭЯАЛ была эндолюминальная ЭЛТ. У пяти пациентов ЭНПТ была выполнена с ОПД и у трех пациентов с ОФД. У одного пациента с ожирением с полным отрывом анастомоза ЭНПТ была заменена на СЭМС-терапию. Характеристики лечения приведены в таблице 3.

Для достижения контроля над сепсисом семи из восьми пациентов было показано дополнительное хирургическое вмешательство. Количество необходимых повторных операций сильно варьировало.

Всем больным налажено энтеральное питание. Энтеральное питание обеспечивалось питательными зондами в сочетании с ЭНПТ через ОФД у пяти пациентов и через еюностомию с игольчатым катетером у трех пациентов.

У семи пациентов, получавших ЭНПТ по поводу EJAL, терапия в сочетании с операцией по контролю сепсиса оказалась успешной. В пяти окончательных эндоскопических отчетах были охарактеризованы любые расхождения или недостаточности, а в двух отчетах были описаны небольшие и чистые несостоятельности с хорошей грануляцией раны.

Более позднего эндоскопического вмешательства по поводу постлечебного стеноза анастомоза у анализируемых больных не выявлено.

Заключение ENPT является многообещающим инструментом для лечения EJAL. Кроме того, необходимы сравнительные исследования между ЭНПТ и другими вариантами эндоскопического лечения EJAL, чтобы определить наилучшие варианты лечения и показания для комбинированных хирургических вмешательств.

Мы рекомендуем ЭПТ в эндолюминальном положении у пациентов, перенесших EJAL, в сочетании с дополнительным хирургическим вмешательством, если это необходимо для лечения плевральных или абдоминальных септических скоплений.