Etude prospective multicentrique de l'utilisation de la kétamine dans le traitement des douleurs chroniques réfractaires dans les CLCC français (KETACANCER)

Près de 382 000 nouveaux cancers ont été diagnostiqués en France en 2018. Des progrès réguliers dans leur prise en charge ont amélioré la survie globale des patients, avec parfois des séquelles qui peuvent être particulièrement douloureuses. Ainsi pour 20 à 45 % des patientes traitées pour un cancer du sein, la douleur persiste 5 ans après.

Si la rémission est un objectif régulièrement atteint, le cancer a aussi été à l'origine de 157 000 décès en 2018 en France, précédés de mois ou d'années de progression d'une maladie chronique qui provoque régulièrement des douleurs. La douleur pendant le cancer (douleur chronique cancéreuse pour CIM-11) reste un symptôme fréquent, et sa prévalence a légèrement évolué au cours des 20 dernières années.

Dans l'étude européenne EPIC, réalisée en 2006, 76% des patients cancéreux (et 62% des patients français) présentaient des douleurs modérées à sévères liées au cancer, quotidiennes pour plus de la moitié d'entre eux.

Même identifiées, les douleurs cancéreuses chroniques restent sous-traitées dans 25 à 60 % des cas dans le monde, y compris dans les pays les plus développés.

Bien maîtrisée, la prise en charge de la douleur permet aujourd'hui de soulager près de 80% des patients. La prise en charge de la douleur repose notamment sur une utilisation précise et adaptée des différents opioïdes par différentes voies d'administration (orale, transdermique, transmuqueuse, parentérale, etc.).

Une composante neuropathique de la douleur existe dans près d'un tiers des cas et peut nécessiter des traitements spécifiques lorsque les opioïdes sont insuffisants. Dans tous les cas, le traitement s'intègre dans une prise en charge pluridisciplinaire, en lien avec les traitements oncologiques en cours, les traitements loco-régionaux disponibles (radiothérapie, radiologie interventionnelle, etc.) et avec une prise en charge psychosociale adaptée.

La kétamine est un antagoniste des récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate) indiqué comme anesthésique à haute dose. Il est utilisé dans le cadre des douleurs péri-opératoires pour ses propriétés anti-hyperalgésiques. Ces propriétés ont conduit à son utilisation également en soins palliatifs (hors AMM) pour traiter l'hyperalgésie liée à l'utilisation d'opioïdes à fortes doses, ainsi que la dépression. Pour les douleurs non cancéreuses, la kétamine est largement utilisée par les centres et consultations spécialisés dans la prise en charge des douleurs chroniques réfractaires dans différentes douleurs non soulagées par les traitements standards : douleurs neuropathiques, fibromyalgie, etc., ou encore dans les aides au sevrage aux opioïdes.

Les données bibliographiques ne sont pas homogènes et de faible qualité. Malgré la faiblesse des données disponibles, la kétamine est largement utilisée en France dans les douleurs chroniques en situation d'impasse thérapeutique. Les protocoles utilisés varient selon les prescripteurs et les pratiques des services : voie veineuse en général, parfois sous-cutanée voire orale ; doses variant de 30 à 200 mg/jour, durée de perfusion variant de quelques heures à plusieurs jours, administration discontinue par cycle ou administration continue, etc.

Les connaissances actuelles sont trop limitées en oncologie pour avoir un consensus sur l'utilisation de la kétamine :

• Souvent des études rétrospectives avec des protocoles de traitement hétérogènes ;
• Populations étudiées également hétérogènes, avec des indications insuffisamment documentées ;
• Personnel pas en mesure de répondre adéquatement aux questions posées. Cette situation explique en grande partie l'hétérogénéité des pratiques d'utilisation de la kétamine en cancérologie

Il est essentiel de dresser un état des lieux de l'utilisation de la kétamine par les équipes douleur des CLCC français et d'identifier le profil des patients chez lesquels i) le traitement est inefficace et doit être évité au regard des toxicités ii) l'efficacité potentielle nécessite des investigations complémentaires. Construite sur une méthodologie proche de l'étude OKAPI, l'étude KETACANCER permettra de comparer indirectement les résultats des deux études.

Pour ce faire, il est proposé de mener l'étude prospective KETACANCER dans une population précise définie a priori, et correspondant aux indications suivantes :

• Douleurs séquelles neuropathiques
• Effet supplémentaire de la morphine
• Sevrage morphinique.