Prospektiv multicenterstudie av användningen av ketamin vid behandling av refraktär kronisk smärta i franska CLCC (KETACANCER)

Nästan 382 000 nya cancerformer har diagnostiserats i Frankrike under 2018. Regelbundna framsteg i behandlingen har förbättrat den totala överlevnaden för patienter, ibland med följdsjukdomar som kan vara särskilt smärtsamma. För 20 till 45 % av patienterna som behandlas för bröstcancer kvarstår således smärtan 5 år senare.

Om remission är ett regelbundet nått mål var cancer också orsaken till 157 000 dödsfall under 2018 i Frankrike, föregås av månader eller år av progression av en kronisk sjukdom som regelbundet orsakar smärta. Smärta under cancer (kronisk cancersmärta för CIM-11) är fortfarande ett frekvent symtom och dess prevalens har ändrats något under de senaste 20 åren.

I den europeiska EPIC-studien, som genomfördes 2006, uppvisade 76 % av cancerpatienterna (och 62 % av de franska patienterna) måttliga till svåra smärtor kopplade till cancer, dagligen för mer än hälften av dem.

Även när den identifieras är kronisk cancersmärta fortfarande underbehandlad i 25 till 60 % av fallen över hela världen, inklusive i de mest utvecklade länderna.

När smärtbehandlingen hanteras väl kan den nu lindra nästan 80 % av patienterna. Smärtbehandlingen baseras i synnerhet på en exakt och anpassad användning av de olika opioiderna genom olika administreringsvägar (oral, transdermal, transmukosal, parenteral, etc.).

En neuropatisk komponent av smärta finns i nästan en tredjedel av fallen och kan kräva specifika behandlingar när opioider är otillräckliga. Behandlingen är i samtliga fall integrerad i en multidisciplinär handläggning, i samband med de pågående onkologiska behandlingarna, de lokoregionala behandlingar som finns (strålbehandling, interventionell radiologi etc.) och med en anpassad psykosocial handläggning.

Ketamin är en NMDA-receptorantagonist (N-Methyl-D-Aspartate) indikerad som ett högdosbedövningsmedel. Det används i samband med perioperativ smärta för dess antihyperalgetiska egenskaper. Dessa egenskaper har lett till att det även används inom palliativ vård (utanför försäljningstillståndet [AMM]) för att behandla hyperalgesi kopplat till användning av höga doser av opioider, samt depression. För smärtor som inte är cancer, används ketamin i stor utsträckning av centra och konsultationer som är specialiserade på refraktär kronisk smärtbehandling vid olika smärtor som inte lindras av standardbehandlingar: neuropatisk smärta, fibromyalgi, etc., eller till och med i avvänjningshjälpmedel för opioider.

De bibliografiska uppgifterna är inte homogena och av låg kvalitet. Trots de svaga tillgängliga uppgifterna används ketamin i stor utsträckning i Frankrike vid kronisk smärta i en terapeutisk återvändsgränd. De protokoll som används varierar beroende på förskrivare och servicepraxis: venös väg i allmänhet, ibland subkutan eller till och med oral; doser varierande från 30 till 200 mg/dag, infusionslängd varierande från några timmar till flera dagar, diskontinuerlig administrering per cykel eller kontinuerlig administrering, etc.

Den nuvarande kunskapen är för begränsad inom onkologi för att ha enighet om användningen av ketamin:

• Ofta retrospektiva studier med heterogena behandlingsprotokoll;
• Undersökta populationer också heterogena, med otillräckligt dokumenterade indikationer;
• Personalen kunde inte svara på de frågor som ställdes. Denna situation förklarar till stor del heterogeniteten i ketaminmetoderna för användning inom onkologi

Det är väsentligt att upprätta en inventering av ketaminanvändningen av de franska CLCC:s smärtteam och att identifiera profilen för patienter där i) behandlingen är ineffektiv och måste undvikas avseende toxicitet ii) den potentiella effekten som krävs för ytterligare undersökningar. Byggd på en metod som ligger nära OKAPI-studien, kommer KETACANCER-studien att göra det möjligt att indirekt jämföra resultaten från de två studierna.

För att göra detta föreslås det att den prospektiva KETACANCER-studien genomförs i en exakt population definierad på förhand och som motsvarar följande indikationer:

• Neuropatisk följdvärk
• Ytterligare effekt av morfin
• Morfinavvänjning.