Studio multicentrico prospettico sull'uso della ketamina nel trattamento del dolore cronico refrattario nel CLCC francese (KETACANCER)

Quasi 382.000 nuovi tumori sono stati diagnosticati in Francia nel 2018. Progressi regolari nella loro gestione hanno migliorato la sopravvivenza globale dei pazienti, a volte con sequele che possono essere particolarmente dolorose. Pertanto, per il 20-45% delle pazienti trattate per carcinoma mammario, il dolore persiste 5 anni dopo.

Se la remissione è un obiettivo regolarmente raggiunto, il cancro è stato anche la causa di 157.000 decessi nel 2018 in Francia, preceduti da mesi o anni di progressione di una malattia cronica che provoca regolarmente dolore. Il dolore durante il cancro (dolore da cancro cronico per CIM-11) rimane un sintomo frequente e la sua prevalenza è leggermente cambiata negli ultimi 20 anni.

Nello studio europeo EPIC, condotto nel 2006, il 76% dei malati di cancro (e il 62% dei pazienti francesi) presentava dolori da moderati a severi legati al cancro, quotidianamente per più della metà di loro.

Anche quando identificato, il dolore cronico da cancro è ancora sottotrattato nel 25-60% dei casi in tutto il mondo, compresi i paesi più sviluppati.

La gestione del dolore, se ben gestita, consente oggi il sollievo di quasi l'80% dei pazienti. La gestione del dolore si basa in particolare su un uso preciso e adattato dei diversi oppioidi attraverso diverse vie di somministrazione (orale, transdermica, transmucosa, parenterale, ecc.).

Una componente neuropatica del dolore esiste in quasi un terzo dei casi e può richiedere trattamenti specifici quando gli oppioidi sono insufficienti. In tutti i casi, il trattamento è integrato in una gestione multidisciplinare, in connessione con le cure oncologiche in atto, le cure loco-regionali disponibili (radioterapia, radiologia interventistica, ecc.) e con una gestione psicosociale adeguata.

La ketamina è un antagonista del recettore NMDA (N-Metil-D-Aspartato) indicato come anestetico ad alte dosi. Viene utilizzato nel contesto del dolore perioperatorio per le sue proprietà anti-iperalgesiche. Queste proprietà hanno portato al suo utilizzo anche in cure palliative (al di fuori dell'autorizzazione all'immissione in commercio [AMM]) per trattare l'iperalgesia legata all'uso di alte dosi di oppioidi, così come la depressione. Per i dolori non oncologici, la ketamina è ampiamente utilizzata da centri e consultori specializzati nella gestione del dolore cronico refrattario in diversi dolori non alleviati dai trattamenti standard: dolore neuropatico, fibromialgia, ecc., o anche negli aiuti allo svezzamento da oppiacei.

I dati bibliografici non sono omogenei e di bassa qualità. Nonostante la debolezza dei dati disponibili, la ketamina è ampiamente utilizzata in Francia nel dolore cronico in situazione di stallo terapeutico. I protocolli utilizzati variano a seconda delle pratiche prescrittori e dei servizi: via venosa in generale, a volte sottocutanea o anche orale; dosi variabili da 30 a 200 mg/die, durata dell'infusione variabile da poche ore a diversi giorni, somministrazione discontinua per ciclo o somministrazione continua, ecc.

Le conoscenze attuali sono troppo limitate in oncologia per avere un consenso sull'uso della ketamina:

• Spesso studi retrospettivi con protocolli di trattamento eterogenei;
• Popolazioni studiate anche eterogenee, con indicazioni non sufficientemente documentate;
• Il personale non è in grado di rispondere adeguatamente alle domande poste. Questa situazione spiega in gran parte l'eterogeneità delle pratiche di utilizzo della ketamina in oncologia

È essenziale redigere un inventario dell'uso di ketamina da parte delle squadre del dolore dei CLCC francesi e identificare il profilo dei pazienti in cui i) il trattamento è inefficace e deve essere evitato per quanto riguarda le tossicità ii) la potenziale efficacia ha richiesto ulteriori indagini. Costruito su una metodologia vicina allo studio OKAPI, lo studio KETACANCER consentirà di confrontare indirettamente i risultati dei due studi.

Per fare questo, si propone di condurre lo studio prospettico KETACANCER in una popolazione precisa definita a priori, e corrispondente alle seguenti indicazioni:

• Dolore da sequele neuropatiche
• Effetto aggiuntivo della morfina
• Svezzamento da morfina.