Проспективное многоцентровое исследование использования кетамина при лечении рефрактерной хронической боли у пациентов с CLCC во Франции (KETACANCER)

В 2018 году во Франции было диагностировано почти 382 000 новых случаев рака. Регулярный прогресс в их лечении улучшил общую выживаемость пациентов, иногда с последствиями, которые могут быть особенно болезненными. Таким образом, у 20–45% пациентов, лечившихся от рака молочной железы, боль сохраняется 5 лет спустя.

Если ремиссия является регулярно достигаемой целью, рак также стал причиной 157 000 смертей в 2018 году во Франции, которым предшествовали месяцы или годы прогрессирования хронического заболевания, которое регулярно вызывает боль. Боль при раке (хроническая раковая боль по CIM-11) остается частым симптомом, и ее распространенность незначительно изменилась за последние 20 лет.

В европейском исследовании EPIC, проведенном в 2006 году, 76% больных раком (и 62% французских пациентов) испытывали умеренные или сильные боли, связанные с раком, ежедневно более чем у половины из них.

Даже при выявлении хронической онкологической боли в 25–60% случаев во всем мире, в том числе в наиболее развитых странах, все еще недостаточно лечат.

При правильном управлении обезболивание в настоящее время позволяет облегчить состояние почти 80% пациентов. Лечение боли основано, в частности, на точном и адаптированном использовании различных опиоидов посредством различных путей введения (перорально, чрескожно, через слизистую оболочку, парентерально и т. д.).

Нейропатический компонент боли присутствует почти в трети случаев и может потребовать специфического лечения при недостаточности опиоидов. Во всех случаях лечение интегрировано в междисциплинарное управление в сочетании с текущим онкологическим лечением, доступными местно-регионарными методами лечения (лучевая терапия, интервенционная радиология и т. д.) и с адаптированным психосоциальным управлением.

Кетамин является антагонистом рецепторов NMDA (N-метил-D-аспартат), показанным в качестве высокодозового анестетика. Он используется в контексте периоперационной боли из-за его антигипералгетических свойств. Эти свойства привели к его использованию также в паллиативной помощи (вне регистрационного удостоверения [AMM]) для лечения гипералгезии, связанной с использованием высоких доз опиоидов, а также депрессии. При нераковых болях кетамин широко используется в центрах и консультациях, специализирующихся на лечении рефрактерной хронической боли при различных болях, которые не купируются стандартными методами лечения: невропатическая боль, фибромиалгия и т. д., или даже при отлучении от опиоидов.

Библиографические данные неоднородны и низкого качества. Несмотря на слабость имеющихся данных, кетамин широко используется во Франции при хронической боли в ситуации терапевтического тупика. Используемые протоколы различаются в зависимости от врачей и практики оказания услуг: обычно венозный путь введения, иногда подкожный или даже пероральный; дозы от 30 до 200 мг/сут, продолжительность инфузии от нескольких часов до нескольких дней, прерывистое введение циклом или непрерывное введение и т. д.

Текущие знания в области онкологии слишком ограничены, чтобы прийти к единому мнению по поводу использования кетамина:

• Часто ретроспективные исследования с гетерогенными протоколами лечения;
• Исследуемые популяции также неоднородны, с недостаточно документированными показаниями;
• Персонал не в состоянии адекватно ответить на поставленные вопросы. Эта ситуация во многом объясняет неоднородность практик применения кетамина в онкологии.

Крайне важно составить перечень использования кетамина французскими командами CLCC по обезболиванию и определить профиль пациентов, у которых i) лечение неэффективно и его следует избегать в отношении токсичности, ii) потенциальная эффективность требует дальнейших исследований. Построенное на методологии, близкой к исследованию OKAPI, исследование KETACANCER позволит косвенно сравнить результаты двух исследований.

Для этого предлагается провести проспективное исследование KETACANCER в точной популяции, определенной априори, и соответствующей следующим показаниям:

• Последствия невропатической боли
• Дополнительный эффект морфина
• Отлучение от морфия.