Estudio prospectivo multicéntrico del uso de ketamina en el tratamiento del dolor crónico refractario en los CLCC franceses (KETACANCER)

Casi 382.000 nuevos cánceres han sido diagnosticados en Francia en 2018. Los progresos regulares en su manejo han mejorado la supervivencia global de los pacientes, en ocasiones con secuelas que pueden ser especialmente dolorosas. Así, entre el 20 y el 45 % de las pacientes tratadas por cáncer de mama, el dolor persiste 5 años después.

Si la remisión es un objetivo que se alcanza con regularidad, el cáncer también fue la causa de 157.000 muertes en 2018 en Francia, precedida por meses o años de progresión de una enfermedad crónica que suele causar dolor. El dolor durante el cáncer (dolor oncológico crónico para CIM-11) sigue siendo un síntoma frecuente, y su prevalencia ha cambiado ligeramente durante los últimos 20 años.

En el estudio europeo EPIC, realizado en 2006, el 76% de los pacientes con cáncer (y el 62% de los pacientes franceses) presentaban dolores de moderados a intensos relacionados con el cáncer, diariamente para más de la mitad de ellos.

Incluso cuando se identifica, el dolor oncológico crónico todavía se trata de forma insuficiente en el 25% al ​​60% de los casos en todo el mundo, incluso en los países más desarrollados.

Cuando está bien manejado, el manejo del dolor ahora permite el alivio de casi el 80% de los pacientes. El manejo del dolor se basa en particular en un uso preciso y adaptado de los diferentes opioides a través de diferentes vías de administración (oral, transdérmica, transmucosa, parenteral, etc.).

Existe un componente neuropático del dolor en casi un tercio de los casos y puede requerir tratamientos específicos cuando los opioides son insuficientes. En todos los casos, el tratamiento se integra en un manejo multidisciplinar, en conexión con los tratamientos oncológicos en curso, los tratamientos loco-regionales disponibles (radioterapia, radiología intervencionista, etc.) y con un manejo psicosocial adaptado.

La ketamina es un antagonista del receptor NMDA (N-Metil-D-Aspartato) indicado como anestésico en dosis altas. Se utiliza en el contexto del dolor perioperatorio por sus propiedades antihiperalgésicas. Estas propiedades han llevado a su uso también en cuidados paliativos (fuera de la autorización de comercialización [AMM]) para tratar la hiperalgesia relacionada con el uso de altas dosis de opioides, así como la depresión. Para dolores no oncológicos, la ketamina es muy utilizada por centros y consultas especializadas en el manejo del dolor crónico refractario en diferentes dolores no aliviados por los tratamientos estándar: dolor neuropático, fibromialgia, etc., o incluso como ayuda al destete con opioides.

Los datos bibliográficos no son homogéneos y de baja calidad. A pesar de la debilidad de los datos disponibles, la ketamina se usa ampliamente en Francia en el dolor crónico en situación de impasse terapéutico. Los protocolos utilizados varían según los prescriptores y las prácticas de los servicios: vía venosa en general, a veces subcutánea o incluso oral; dosis que varían de 30 a 200 mg/día, duración de la infusión que varía de unas pocas horas a varios días, administración discontinua por ciclo o administración continua, etc.

El conocimiento actual es demasiado limitado en oncología para tener un consenso sobre el uso de la ketamina:

• A menudo estudios retrospectivos con protocolos de tratamiento heterogéneos;
• Poblaciones estudiadas también heterogéneas, con indicaciones insuficientemente documentadas;
• El personal no es capaz de responder adecuadamente a las preguntas planteadas. Esta situación explica en gran medida la heterogeneidad de las prácticas de uso de Ketamina en oncología

Es fundamental elaborar un inventario del uso de ketamina por parte de los equipos de dolor de los CLCC franceses e identificar el perfil de los pacientes en los que i) el tratamiento es ineficaz y debe evitarse en cuanto a toxicidades ii) la eficacia potencial requiere más investigaciones. Basado en una metodología cercana al estudio OKAPI, el estudio KETACANCER permitirá comparar indirectamente los resultados de los dos estudios.

Para ello, se propone realizar el estudio prospectivo KETACANCER en una población precisa definida a priori, y correspondiente a las siguientes indicaciones:

• Dolor por secuelas neuropáticas
• Efecto adicional de la morfina
• Destete con morfina.