Prospektywne wieloośrodkowe badanie stosowania ketaminy w leczeniu przewlekłego bólu opornego na leczenie we francuskim CLCC (KETACANCER)

W 2018 roku we Francji zdiagnozowano prawie 382 000 nowych nowotworów. Regularne postępy w ich leczeniu poprawiły całkowite przeżycie pacjentów, czasami z następstwami, które mogą być szczególnie bolesne. Tak więc u 20 do 45% pacjentek leczonych z powodu raka piersi ból utrzymuje się 5 lat później.

Jeśli remisja jest regularnie osiąganym celem, rak był również przyczyną 157 000 zgonów w 2018 r. we Francji, poprzedzonych miesiącami lub latami postępu choroby przewlekłej, która regularnie powoduje ból. Ból w przebiegu choroby nowotworowej (przewlekły ból nowotworowy dla CIM-11) pozostaje częstym objawem, a jego rozpowszechnienie nieznacznie zmieniło się w ciągu ostatnich 20 lat.

W europejskim badaniu EPIC przeprowadzonym w 2006 r. 76% pacjentów z chorobą nowotworową (i 62% pacjentów we Francji) codziennie odczuwało umiarkowany lub silny ból związany z chorobą nowotworową u ponad połowy z nich.

Nawet jeśli zostanie zidentyfikowany, przewlekły ból nowotworowy jest nadal niedostatecznie leczony w 25 do 60% przypadków na całym świecie, w tym w krajach najbardziej rozwiniętych.

Dobrze zarządzane leczenie bólu pozwala obecnie na ulgę prawie 80% pacjentów. Leczenie bólu opiera się w szczególności na precyzyjnym i dostosowanym stosowaniu różnych opioidów różnymi drogami podawania (doustnie, przezskórnie, przezśluzówkowo, pozajelitowo itp.).

Neuropatyczny składnik bólu występuje w prawie jednej trzeciej przypadków i może wymagać specjalnego leczenia, gdy opioidy są niewystarczające. We wszystkich przypadkach leczenie jest zintegrowane z zarządzaniem multidyscyplinarnym, w połączeniu z trwającym leczeniem onkologicznym, dostępnymi metodami leczenia miejscowo-regionalnego (radioterapia, radiologia interwencyjna itp.) oraz z dostosowanym zarządzaniem psychospołecznym.

Ketamina jest antagonistą receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginian) wskazanym jako środek znieczulający w dużych dawkach. Jest stosowany w kontekście bólu okołooperacyjnego ze względu na swoje właściwości przeciwhiperalgetyczne. Te właściwości sprawiły, że jest on stosowany również w opiece paliatywnej (poza pozwoleniem na dopuszczenie do obrotu [AMM]) w leczeniu przeczulicy bólowej związanej ze stosowaniem dużych dawek opioidów, a także depresji. W przypadku bólów nienowotworowych ketamina jest szeroko stosowana w ośrodkach i poradniach specjalizujących się w leczeniu opornego bólu przewlekłego w różnych bólach niełagodzonych standardowymi metodami leczenia: bólu neuropatycznym, fibromialgii itp., a nawet w środkach wspomagających odstawianie opioidów.

Dane bibliograficzne są niejednorodne i niskiej jakości. Pomimo słabości dostępnych danych, ketamina jest szeroko stosowana we Francji w leczeniu bólu przewlekłego w sytuacji impasu terapeutycznego. Stosowane protokoły różnią się w zależności od lekarzy przepisujących i praktyk usługowych: ogólnie droga żylna, czasami podskórna lub nawet doustna; dawki wahające się od 30 do 200 mg/dobę, czas trwania infuzji od kilku godzin do kilku dni, podawanie nieciągłe w cyklu lub podawanie ciągłe itp.

Obecna wiedza w onkologii jest zbyt ograniczona, aby osiągnąć konsensus w sprawie stosowania ketaminy:

• Często retrospektywne badania z heterogenicznymi protokołami leczenia;
• Badane populacje również niejednorodne, o niedostatecznie udokumentowanych wskazaniach;
• Personel nie jest w stanie odpowiednio odpowiedzieć na zadane pytania. Ta sytuacja w dużej mierze wyjaśnia heterogeniczność praktyk stosowania ketaminy w onkologii

Niezbędne jest sporządzenie inwentarza stosowania ketaminy przez francuskie zespoły przeciwbólowe CLCC oraz określenie profilu pacjentów, u których i) leczenie jest nieskuteczne i należy go unikać ze względu na toksyczność ii) potencjalna skuteczność wymaga dalszych badań. Oparte na metodologii zbliżonej do badania OKAPI badanie KETACANCER umożliwi pośrednie porównanie wyników obu badań.

W tym celu proponuje się przeprowadzenie badania prospektywnego KETACANCER w precyzyjnie określonej a priori populacji i odpowiadającej następującym wskazaniom:

• Ból w następstwie neuropatycznym
• Dodatkowe działanie morfiny
• Odstawianie morfiny.