Pression Intracrânienne Dose Temps (ImPETO) (ImPETO)

La surveillance de la pression intracrânienne (PIC) est la modalité de neuromonitoring la plus couramment utilisée dans les soins neurocritiques (NCCU). Son application à la fois en tant que surveillance autonome ou en association avec d'autres systèmes (oxygénation cérébrale, microdialyse cérébrale, électroencéphalographie, échographie Doppler transcrânienne, etc.) a plusieurs indications, qui s'appuient sur des politiques locales, nationales et des directives internationales. En 2014, l'ESICM et la Neurocritical Care Society ont publié une déclaration de consensus multidisciplinaire pour fournir des conseils sur la surveillance multimodale dans les soins neurocritiques, y compris l'ICP : "La surveillance de l'ICP et de la RPC est recommandée dans le cadre des soins basés sur un protocole chez les patients à risque de pression intracrânienne élevée basée sur des caractéristiques cliniques et/ou d'imagerie. (Forte recommandation, qualité modérée des preuves)". Les directives les plus récentes de la Brain Trauma Foundation se sont concentrées sur l'importance de la surveillance de la PIC, en particulier dans les lésions cérébrales traumatiques graves, mais une revue systématique vivante a montré que le taux de conformité à ces directives était faible (31 % ; intervalle de 18 à 83 %). La plupart des conseils de surveillance de la PIC tournent autour des lésions cérébrales traumatiques, alors qu'il existe des incertitudes quant à l'indication de la surveillance de la PIC dans les lésions cérébrales non traumatiques (hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë et hémorragie intracérébrale).

De même, les seuils de PCI, les stratégies de traitement basées sur des seuils et leur impact sur les résultats n'ont pas encore été établis. L'interprétation des données sur la pratique de la PIC a une valeur limitée sans référence à l'intensité de la thérapie dirigée vers le contrôle de la PIC. Le niveau d'intensité de la thérapie (TIL) peut être une mesure plus sensible de la gravité de la physiopathologie, mais l'effet sur les résultats des différences existantes dans la pratique n'est pas clair.

Dans la plupart des unités de soins intensifs, les valeurs de l'ICP sont résumées toutes les heures dans des tableaux de chevet par des infirmières qualifiées, en tant qu'ICP de fin d'heure, et des données similaires ont été utilisées dans de grands essais cliniques randomisés testant des traitements neuroprotecteurs pour les patients TBI.

Cependant, plusieurs études monocentriques ont montré que cette méthode d'acquisition manuelle est sous-optimale et pourrait manquer des épisodes d'ICP élevée par rapport aux systèmes d'acquisition informatisés à haute résolution. Les ordinateurs permettent également le calcul hors ligne des paramètres dérivés de l'ICP. Vik a proposé que le degré d'ICP au-dessus du seuil de traitement puisse être estimé par l'aire sous la courbe (AUC) de l'ICP en fonction du temps chez les patients atteints de TBI, c'est-à-dire la "dose d'ICP". Il existe une relation significative entre la dose d'ICP, le pire score Marshall CT et les résultats pour le patient, ce qui suggère que la méthode AUC peut être utile pour affiner et améliorer le traitement de l'ICP chez les patients atteints de TBI. De plus, de petites études de cohorte ont confirmé cette relation entre la dose d'ICP et les résultats pour le patient, suggérant que la dose d'ICP peut être utile pour affiner et améliorer le traitement de l'ICP chez les patients atteints de TBI. Dans une étude de cohorte monocentrique TBI, l'augmentation de la dose d'ICP était associée à la mortalité et à de mauvais résultats fonctionnels à 6 mois. Cependant, il n'y avait aucune association entre les données épisodiques d'ICP et les résultats, proposant cet indice comme "biomarqueur" candidat de la maladie.

Même si le concept est séduisant, tous ces calculs ont été collectés a posteriori et aucun système de surveillance ICP n'a été en mesure d'afficher la dose ICP en continu, ce qui le rend utile au chevet du patient.

Le nouveau moniteur Integra CereLink ICP intègre la possibilité d'enregistrer et d'afficher en continu l'AUC (Pressure Time Dose, PTD) et d'autres variables dérivées de l'ICP et offre la possibilité d'évaluer l'utilité de ces informations au chevet du patient. Il offre la possibilité de tester de manière standardisée la valeur clinique du calcul du PTD dans ce contexte.

Par conséquent, l'étude vise à tester cliniquement si le PTD enregistré en continu est associé aux résultats des patients et à identifier un seuil de PTD associé à la transition d'un bon résultat à un résultat négatif.

Hypothèse:

• Un PTD élevé est associé à un résultat pire.
• Un seuil de PTD associé à de bons résultats (mortalité et résultat à 6 mois) pourrait être identifié.
• Un meilleur rapport de synthèse PTD, plus étroitement associé au résultat, rendra ce paramètre utile au chevet du patient.

Méthodes :

L'étude est une étude de cohorte prospective, observationnelle et internationale dans des centres utilisant déjà le nouveau moniteur Integra CereLink ICP (sorti au printemps 2019).

Les traitements et les décisions cliniques ne seront pas affectés par la participation au protocole qui est purement observationnel.

Les centres potentiels impliqués sont listés dans l'addendum.

Chaque enquêteur informera le comité d'éthique compétent, conformément à la législation et aux règles locales. Étant donné que les patients recrutés dans cette étude ne seront pas en mesure de fournir un consentement éclairé au moment du recrutement (patient dans le coma nécessitant une surveillance ICP), le personnel clinique/de recherche responsable agira en tant que Consulté et consentira les patients éligibles après discussion avec le prochain-de -proche. Lors du suivi, les patients qui ont retrouvé leur capacité seront invités à fournir un consentement éclairé pour les données aiguës et le suivi ou à refuser la participation à la recherche et à demander la destruction des données aiguës collectées.

La collecte de données sera basée sur le Web. Les centres participants s'enregistreront par voie électronique et recueilleront des données via un formulaire de rapport de cas électronique (RedCAP) et les données seront anonymisées localement. Les données résident à l'Université Milano-Bicocca; toutes les procédures seront conformes au règlement de l'UE sur la protection des données 2016/679 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement et de la circulation des données à caractère personnel.

Un ensemble réduit de caractéristiques démographiques, d'informations sur les antécédents médicaux, le diagnostic, la chronologie, la présentation clinique de l'ABI et les traitements administrés seront extraits des dossiers médicaux des patients.

Les données haute résolution ICP seront téléchargées à partir du moniteur Integra CereLink ICP :

1. signifie ICP ;
2. Dose PIC. Les centres recueilleront la mortalité et le GOSE à la sortie de l'USI/hôpital et le GOSE à 6 mois. Le GOSE à la fin de l'étude sera collecté via des entretiens téléphoniques structurés avec les patients et/ou les membres de la famille à l'aide d'un questionnaire validé.

L'exactitude des données sera vérifiée automatiquement dans la base de données grâce à des contrôles de validité et de cohérence sur les variables pertinentes et, en outre, un personnel qualifié de l'Université de Milano-Bicocca à Monza effectuera périodiquement des contrôles d'exhaustivité et de cohérence des informations pour garantir la qualité des données.

Plan statistique :

Des statistiques descriptives seront utilisées pour résumer les caractéristiques démographiques et cliniques et les résultats. Les estimations de Kaplan-Maier seront utilisées pour décrire la mortalité et le modèle de Cox pour évaluer l'association avec le PTD en ajustant les facteurs de confusion potentiels. Le modèle d'articulation de fragilité partagée sera utilisé pour évaluer la prédictivité du profil longitudinal de PTD sur la mortalité. Le modèle logistique sera utilisé pour évaluer le rôle du PTD sur le GOSE dichotomisé en mauvais et bon résultat (mauvais résultat GOSE : 1-4 ; bon résultat GOSE : 5-8). Tous les tests seront bilatéraux avec un niveau significatif de 0,05.

Aucun calcul formel de la taille de l'échantillon n'a été effectué mais sur la base de la potentialité de recrutement des centres impliqués dans l'étude, nous prévoyons d'inscrire au moins 200 patients (avec une moyenne de 15 patients par centre).

Résultats attendus:

• Le PTD (Pressure Time Dose) enregistré par le moniteur Integra CereLink ICP est lié au résultat. Des PTD plus élevés sont associés à de moins bons résultats.
• Le PTD max associé à de bons résultats sera estimé.
• Les enquêteurs visent à identifier la meilleure façon de résumer la PDT à des fins cliniques.
• Pour démontrer que le PTD est un meilleur prédicteur des résultats par rapport aux valeurs ICP de fin d'heure (standard maintenant)

Aspects éthiques :

Il s'agit d'une étude de cohorte observationnelle prospective : aucun coût supplémentaire ne sera attribué à l'établissement ou aux établissements.

La collecte de données sera basée sur le Web. Les centres participants recueilleront des données via un formulaire électronique de rapport de cas (cloud REDCAP) ; les données seront automatiquement pseudo-anonymisées avec un code alphanumérique ; la liste de correspondance entre le code du patient et son identité sera conservée en lieu sûr et l'accès à ces données ne sera accordé qu'au PI de l'étude et au personnel de l'étude délégué par le PI et répertorié dans le journal de délégation. Les données résident à l'Université de Milano-Bicocca. L'étude sera menée conformément à la Déclaration d'Helsinki et conformément aux règles de Bonnes Pratiques Cliniques (D.M. Healthcare du 15/07/1997 et s.m.i.) ainsi qu'aux dispositions réglementaires applicables.

Les données personnelles du patient seront traitées conformément au règlement européen sur la protection des données personnelles (RGPD), Di.Lgs. 196/2003 et modifications et ajouts ultérieurs, et toute autre loi italienne applicable à la protection des données personnelles (à partir de laquelle il a été défini ultérieurement comme "loi applicable en matière de protection des données").

Les rôles et responsabilités liés au projet seront expliqués dans un acte ultérieur et séparé entre le Promoteur et l'établissement.

Il n'y a pas de risques physiques, psychiques ou sociaux pour les patients inclus car l'étude est basée sur une analyse prospective des données cliniques. Étant donné qu'en Italie, aucun formulaire de consentement éclairé ne sera soumis au patient conformément aux directives de l'AIFA (Determinazione del 20 Marzo 2008, G.U. n.76 del 31/03/2008 - Linee guida per la classificazione e conduzione sugli studi osservaziona/i sui farmaci) mais seule une déclaration de confidentialité sera remise aux patients que l'investigateur local pourra recontacter. S'agissant d'une analyse rétrospective, toutes les procédures liées à l'IRB seront gérées conformément aux lois locales.

L'étude sera menée conformément à la déclaration d'Helsinki et aux bonnes pratiques cliniques (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.).

Propriété de données :

Le Promoteur a la propriété de la base de données de l'étude, de l'exécution de l'étude et des résultats. Les résultats de l'étude seront publiés par décision autonome du promoteur. Le Promoteur s'engage à publier les résultats de l'étude.

Publication dans une revue à comité de lecture :

Les enquêteurs visent une publication dans une revue à comité de lecture. Un comité de rédaction, composé en partie des membres du SC, rédigera le travail et les membres du SC seront les auteurs du manuscrit. La paternité supplémentaire du manuscrit principal suivra les recommandations de l'International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Pour chaque centre, un participant sera indiqué dans la liste des auteurs du groupe.

Financement:

Un soutien financier sera mis à disposition par le projet Integra Lifesciences (43.000€) pour les analyses statistiques, la gestion des données et le développement de l'eCRF.