ВНУТРИКРАНИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ-ВРЕМЯ-ДОЗА (ImPETO) (ImPETO)

Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) является наиболее распространенным методом нейромониторинга, используемым в нейрореанимации (NCCU). Его применение как в качестве автономного мониторинга, так и в сочетании с другими системами (оксигенация головного мозга, микродиализ головного мозга, электроэнцефалография, транскраниальная допплерография и т. д.) имеет несколько показаний, которые зависят от местных, национальных правил и международных руководств. В 2014 году ESICM совместно с Обществом нейрореанимации выпустили междисциплинарное консенсусное заявление, в котором содержится руководство по мультимодальному мониторингу в нейрореанимации, включая ВЧД: «Мониторинг ВЧД и ЦПД рекомендуется как часть управляемой протоколом помощи пациентам с риском повышенное внутричерепное давление на основании клинических и/или визуализационных признаков. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)». В самых последних руководствах Фонда мозговой травмы основное внимание уделялось важности мониторинга ВЧД, особенно при тяжелой черепно-мозговой травме, но живой систематический обзор показал, что уровень соблюдения этих рекомендаций был низким (31%; диапазон 18-83%). Большая часть рекомендаций по мониторингу ВЧД связана с черепно-мозговой травмой, в то время как существуют неопределенности в отношении показаний к мониторингу ВЧД при нетравматических повреждениях головного мозга (острое субарахноидальное кровоизлияние и внутримозговое кровоизлияние).

Точно так же пороги ВЧД, стратегии лечения на основе порогов и их влияние на исход еще не установлены. Интерпретация данных о практике ВЧД имеет ограниченное значение без учета интенсивности терапии, направленной на контроль ВЧД. Уровень интенсивности терапии (TIL) может быть более чувствительным показателем тяжести патофизиологии, но влияние существующих различий в практике на исход неясно.

В большинстве отделений интенсивной терапии значения ВЧД ежечасно суммируются в прикроватных таблицах обученными медсестрами, как ВЧД в конце часа, и аналогичные данные использовались в крупных рандомизированных клинических испытаниях, тестирующих нейропротекторные методы лечения пациентов с ЧМТ.

Тем не менее, несколько одноцентровых исследований показали, что этот метод ручного сбора данных является неоптимальным и может пропустить эпизоды высокого ВЧД по сравнению с компьютеризированными системами сбора данных с высоким разрешением. Компьютеры позволяют также вычислять в автономном режиме производные параметры ICP. Вик предположил, что степень ВЧД выше терапевтического порога можно оценить по площади под кривой (AUC) ВЧД в зависимости от времени у пациентов с ЧМТ, т. е. по «дозе ВЧД». Существует значительная взаимосвязь между дозой ВЧД, наихудшей оценкой по шкале Marshall CT и исходом пациента, что позволяет предположить, что метод AUC может быть полезен для уточнения и улучшения лечения ВЧД у пациентов с ЧМТ. Более того, небольшие когортные исследования подтвердили эту взаимосвязь между дозой ВЧД и исходом для пациента, предполагая, что доза ВЧД может быть полезна для уточнения и улучшения лечения ВЧД у пациентов с ЧМТ. В одноцентровом когортном исследовании TBI повышенная доза ICP была связана со смертностью и плохим функциональным исходом через 6 месяцев. Однако не было выявлено связи между эпизодическими данными ВЧД и исходом, что позволяет предложить этот показатель в качестве кандидата на роль «биомаркера» заболевания.

Даже если концепция привлекательна, все эти расчеты были собраны апостериорно, и ни одна система мониторинга ВЧД не могла непрерывно отображать дозу ВЧД, что делало ее полезной у постели больного.

В новый монитор внутричерепного давления Integra CereLink встроена возможность записи и непрерывного отображения AUC (давление-время-доза, PTD) и других переменных, производных от внутричерепного давления, и предоставляется возможность оценки полезности этой информации у постели больного. Это дает возможность стандартизированным способом проверить клиническую ценность расчета PTD в этих условиях.

Таким образом, исследование направлено на то, чтобы клинически проверить, связано ли постоянно регистрируемое ПТД с исходом пациентов, и определить пороговое значение ПТД, связанное с переходом от хороших к отрицательным исходам.

Гипотеза:

• Высокая PTD связана с худшим исходом.
• Можно определить порог PTD, связанный с хорошими результатами (смертность и 6-месячный исход).
• Лучший сводный отчет PTD, более тесно связанный с исходом, сделает этот параметр полезным у постели больного.

Методы:

Это проспективное обсервационное международное когортное исследование в центрах, где уже используется новый монитор внутричерепного давления Integra CereLink (выпущенный весной 2019 г.).

Участие в протоколе, который является чисто наблюдательным, не повлияет на лечение и клинические решения.

Потенциальные задействованные центры перечислены в Приложении.

Каждый исследователь уведомляет соответствующий комитет по этике в соответствии с местным законодательством и правилами. Поскольку пациенты, набранные в этом исследовании, не смогут дать информированное согласие во время набора (пациент в коме, требующий мониторинга ВЧД), ответственный клинический / исследовательский персонал будет выступать в качестве Консультанта и давать согласие на участие пациентов после обсуждения со следующим из -кин. При последующем наблюдении пациентов, которые восстановили дееспособность, попросят предоставить информированное согласие на данные о острых заболеваниях и последующее наблюдение или отказаться от участия в исследовании и запросить уничтожение собранных данных о острых состояниях.

Сбор данных будет осуществляться через Интернет. Участвующие центры будут регистрироваться в электронном виде и собирать данные с помощью электронной формы отчета о болезни (RedCAP), а данные будут анонимизированы на местном уровне. Данные хранятся в Миланском университете Бикокка; все процедуры будут соответствовать регламенту ЕС о защите данных 2016/679 о защите физических лиц в отношении обработки и перемещения персональных данных.

Сокращенный набор демографических характеристик, предыдущая информация об истории болезни, диагноз, хронология, клиническая картина ЛПИ и назначенное лечение будут извлечены из медицинских карт пациентов.

Данные высокого разрешения будут загружены с монитора внутричерепного давления Integra CereLink:

1. среднее ВЧД;
2. доза ВЧД. Центры будут собирать информацию о смертности и GOSE при отделении интенсивной терапии/выписке из больницы и GOSE через 6 месяцев. GOSE в конце исследования будет собираться посредством телефонных структурированных интервью с пациентами и/или членами их семей с использованием утвержденного вопросника.

Точность данных будет автоматически проверяться в базе данных путем проверки достоверности и непротиворечивости соответствующих переменных, и, кроме того, обученный персонал Миланского университета-Бикокка в Монце будет периодически проводить проверки полноты и непротиворечивости информации для обеспечения качества данных.

Статистический план:

Описательная статистика будет использоваться для обобщения демографических, клинических характеристик и исходов. Оценки Каплана-Майера будут использоваться для описания смертности, а модель Кокса — для оценки связи с ПТД с поправкой на потенциальные искажающие факторы. Модель общей хрупкости суставов будет использоваться для оценки прогностического потенциала продольного профиля PTD в отношении смертности. Логистическая модель будет использоваться для оценки роли PTD на GOSE, разделенной на плохой и хороший исход (плохой исход GOSE: 1-4; хороший исход GOSE: 5-8). Все тесты будут двусторонними со значимым уровнем 0,05.

Формальный расчет размера выборки не проводился, но, исходя из возможности набора центров, участвующих в исследовании, мы ожидаем включить не менее 200 пациентов (в среднем 15 пациентов на центр).

Ожидаемые результаты:

• PTD (давление-время-доза), зарегистрированное монитором внутричерепного давления Integra CereLink, связано с исходом. Более высокие PTD связаны с худшими результатами.
• Будет оценено максимальное PTD, связанное с хорошими результатами.
• Исследователи стремятся определить наилучший способ обобщения ФДТ для клинического использования.
• Чтобы продемонстрировать, что ПТД является лучшим предиктором исхода по сравнению со значениями ВЧД в конце часа (теперь стандартными).

Этические аспекты:

Это проспективное обсервационное когортное исследование: никакие дополнительные расходы не будут отнесены к учреждению/учреждениям.

Сбор данных будет осуществляться через Интернет. Участвующие центры будут собирать данные с помощью электронной формы отчета о болезни (облако REDCAP); данные будут автоматически псевдоанонимизированы цифровым буквенным кодом; список соответствия между кодом пациента и его личностью будет храниться в надежном месте, а доступ к этим данным будет предоставлен только исследователям PI и исследовательскому персоналу, делегированному PI и указанным в журнале делегирования. Данные хранятся в Миланском университете Бикокка. Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией и в соответствии с правилами надлежащей клинической практики (D.M. Healthcare от 15.07.1997 и S.M.I.), а также применимыми нормативными положениями.

Персональные данные пациента будут обрабатываться в соответствии с Европейским регламентом по защите персональных данных (GDPR), Di.Lgs. 196/2003 и последующие изменения и дополнения, а также любой другой закон Италии, применимый к защите персональных данных (из которого он позже определен как «применимое законодательство о защите данных»).

Роли и обязанности, связанные с проектом, будут объяснены в дополнительном отдельном акте между Организатором и учреждением.

Для включенных в исследование пациентов отсутствуют какие-либо физические, психические или социальные риски, поскольку исследование основано на проспективном анализе клинических данных. В связи с этим в Италии пациенту не будут предоставляться формы информированного согласия в соответствии с Руководством AIFA (Determinazione del 20 Marzo 2008, GU n.76 del 31/03/2008 - Linee guida per la classificazione e conduzione sugli studi osservaziona/i sui). farmaci), но пациентам будет отправлено только заявление о конфиденциальности, с которым местный исследователь сможет повторно связаться. Согласно ретроспективному анализу, все процедуры, связанные с IRB, будут осуществляться в соответствии с местным законодательством.

Исследование будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией и надлежащей клинической практикой (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.).

Свойство данных:

Организатор имеет право собственности на базу данных исследования, его выполнение и результаты. Результаты исследования будут опубликованы по самостоятельному решению Организатора. Организатор обязуется опубликовать результаты исследования.

Публикация в рецензируемом журнале:

Исследователи нацелены на публикацию в рецензируемом журнале. Писательский комитет, частично состоящий из членов КС, подготовит проект работы, а члены КС будут авторами рукописи. Дополнительное авторство основной рукописи будет соответствовать рекомендациям Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE). Для каждого центра в списке авторства группы будет указан участник.

Финансирование:

Финансовая поддержка будет предоставлена ​​проектом Integra Lifesciences (43 000 €) для статистического анализа, управления данными и разработки eCRF.