Intrakraniellt tryck Tidsdos (IMPETO) (ImPETO)

Intrakraniellt tryck (ICP) övervakning är den vanligaste neuroövervakningsmodaliteten som används inom neurokritisk vård (NCCU). Dess tillämpning både som en fristående övervakning eller i samband med andra system (hjärnsyresättning, hjärnmikrodialys, elektroencefalografi, transkraniellt Doppler-ultraljud, etc.) har flera indikationer som förlitar sig på lokala, nationella policyer och internationella riktlinjer. Under 2014 släppte ESICM med Neurocritical Care Society ett multidisciplinärt konsensusuttalande för att ge en vägledning om multimodalitetsövervakning inom neurokritisk vård, inklusive ICP: "ICP- och CPP-övervakning rekommenderas som en del av protokolldriven vård hos patienter som löper risk att drabbas av förhöjt intrakraniellt tryck baserat på kliniska och/eller avbildningsegenskaper. (Stark rekommendation, måttlig kvalitet på bevis)". De senaste Brain Trauma Foundation-riktlinjerna fokuserade på vikten av ICP-övervakning, särskilt vid allvarlig traumatisk hjärnskada, men en levande systematisk översikt visade att efterlevnaden av dessa riktlinjer var låg (31%; intervall 18-83%). De flesta av ICP-övervakningsvägledningarna kretsar kring traumatisk hjärnskada, medan det finns osäkerheter kring indikation på ICP-övervakning vid icke-traumatisk hjärnskada (akut subaraknoidal blödning och intracerebral blödning).

På liknande sätt har ICP-trösklar, tröskelbaserade behandlingsstrategier och deras inverkan på resultatet inte fastställts ännu. Tolkningen av data om ICP-praxis har ett begränsat värde utan någon hänvisning till intensiteten av terapi riktad mot kontroll av ICP. Therapy Intensity Level (TIL) kan vara ett känsligare mått på hur allvarlig patofysiologin är, men effekten på resultatet av befintliga skillnader i praktiken är oklar.

På de flesta intensivvårdsavdelningar sammanfattas ICP-värden varje timme i sängbord av utbildade sjuksköterskor, som sluttimmes ICP, och liknande data har använts i stora randomiserade kliniska prövningar som testar neuroprotektiva behandlingar för TBI-patienter.

Flera enstaka centra-studier visade dock att denna manuella inhämtningsmetod är suboptimal och kan missa episoder med hög ICP jämfört med högupplösta, datoriserade insamlingssystem. Datorer tillåter även beräkning offline av ICP-härledda parametrar. Vik föreslog att graden av ICP över behandlingströskeln kan uppskattas av arean under kurvan (AUC) av ICP kontra tid hos patienter med TBI, det vill säga "ICP-dosen". Det finns ett signifikant samband mellan ICP-dosen, den sämsta Marshall CT-poängen och patientens resultat, vilket tyder på att AUC-metoden kan vara användbar för att förfina och förbättra behandlingen av ICP hos patienter med TBI. Dessutom bekräftade små kohortstudier detta samband mellan dosen av ICP och patientens resultat, vilket tyder på att dosen av ICP kan vara användbar för att förfina och förbättra behandlingen av ICP hos patienter med TBI. I en kohortstudie med TBI i ett enda center var ökad ICP-dos associerad med dödlighet och dåligt funktionellt resultat efter 6 månader. Det fanns dock inget samband mellan episodiska ICP-data och resultat, vilket föreslog detta index som kandidat "biomarkör" för sjukdomen.

Även om konceptet lockar, har alla dessa beräkningar samlats in i efterhand och inget enskilt ICP-övervakningssystem kunde visa ICP-dosen kontinuerligt, vilket gör den användbar vid sängkanten.

Den nya Integra CereLink ICP-monitorn integrerar möjligheten att registrera och visa kontinuerligt AUC (Pressure Time Dose, PTD) och andra ICP-härledda variabler och ger möjlighet att utvärdera användbarheten av denna information vid sängkanten. Det ger möjlighet att på ett standardiserat sätt testa det kliniska värdet av PTD-beräkningen i denna miljö.

Därför syftar studien till att kliniskt testa om PTD som registreras kontinuerligt är associerat med patienternas utfall och att identifiera en tröskel för PTD associerad med övergången från bra till negativa utfall.

Hypotes:

• Hög PTD är förknippat med sämre resultat.
• En tröskel för PTD associerad med goda resultat (dödlighet och 6 månaders utfall) kan identifieras.
• En bättre PTD-sammanfattningsrapport, närmare associerad med resultatet, kommer att göra denna parameter användbar vid sängkanten.

Metoder:

Studien är en prospektiv, observationell, internationell kohortstudie i centra som redan använder den nya Integra CereLink ICP-monitorn (släpptes våren 2019).

Behandlingar och kliniska beslut kommer inte att påverkas av deltagandet i protokollet som är rent observationsmässigt.

Potentiella inblandade centra anges i tillägget.

Varje utredare kommer att meddela den relevanta etiska kommittén, i enlighet med lokal lagstiftning och regler. Eftersom patienter som rekryteras i denna studie inte kommer att kunna ge ett informerat samtycke vid tidpunkten för rekryteringen (patient i koma som kräver ICP-övervakning), kommer den ansvariga kliniska/forskarpersonalen att fungera som konsult och samtycka berättigade patienter efter diskussion med nästa av -släkt. Vid uppföljning kommer patienter som har återfått kapacitet att uppmanas att ge Informed Consent för de akuta uppgifterna och följa upp eller neka forskningsdeltagande och begära förstöring av akuta data som samlats in.

Datainsamlingen kommer att vara webbaserad. Deltagande center kommer att registrera sig elektroniskt och samla in data via ett elektroniskt ärenderapporteringsformulär (RedCAP) och data kommer att anonymiseras lokalt. Uppgifterna finns på universitetet i Milano-Bicocca; alla förfaranden kommer att följa EU-förordningen om dataskydd 2016/679 om skydd av fysiska personer när det gäller behandling och förflyttning av personuppgifter.

En reducerad uppsättning demografiska egenskaper, tidigare medicinsk historia information, diagnos, tidslinje, klinisk presentation av ABI och administrerade behandlingar kommer att extraheras från patienternas journaler.

ICP högupplösta data kommer att laddas ner från Integra CereLink ICP-monitorn:

1. betyder ICP;
2. ICP-dos. Centern kommer att samla in dödlighet och GOSE vid ICU/sjukhusutskrivning och GOSE vid 6 månader. GOSE vid slutet av studien kommer att samlas in via telefonstrukturerade intervjuer med patienter och/eller familjemedlemmar med hjälp av ett validerat frågeformulär.

Datanoggrannheten kommer att verifieras automatiskt i databasen genom validitets- och konsistenskontroller av relevanta variabler och dessutom kommer en utbildad personal vid universitetet i Milano-Bicocca i Monza att regelbundet utföra kontroller av informationens fullständighet och konsistens för att säkerställa datakvaliteten.

Statistisk plan:

Beskrivande statistik kommer att användas för att sammanfatta demografiska, kliniska egenskaper och resultat. Kaplan-Maier-uppskattningar kommer att användas för att beskriva dödligheten och Cox-modellen för att bedöma sambandet med PTD-justering för potentiella confounders. Den delade skörhetsledsmodellen kommer att användas för att bedöma prediktiviteten hos den longitudinella PTD-profilen på dödlighet. Den logistiska modellen kommer att användas för att bedöma rollen av PTD på GOSE dikotomiserat som dåligt och bra resultat (dåligt resultat GOSE: 1-4; bra resultat GOSE: 5-8). Alla tester kommer att vara dubbelsidiga med en signifikant nivå på 0,05.

Ingen formell beräkning av provstorleken utfördes men baserat på möjligheten att rekrytera de centra som är involverade i studien, förväntar vi oss att registrera minst 200 patienter (med ett genomsnitt på 15 patienter per center).

Förväntade resultat:

• Den PTD (Pressure Time Dose) som registreras av Integra CereLink ICP-monitorn är relaterad till resultatet. Högre PTD är förknippat med sämre resultat.
• Den maximala PTD som är förknippad med goda resultat kommer att uppskattas.
• Utredarna strävar efter att identifiera det bästa sättet att sammanfatta PDT för klinisk användning.
• För att visa att PTD är en bättre prediktor för utfall jämfört med sluttimmes ICP-värden (standard nu)

Etiska aspekter:

Detta är en prospektiv observationskohortstudie: inga extra kostnader kommer att tillskrivas institutionen/institutionerna.

Datainsamlingen kommer att vara webbaserad. Deltagande center kommer att samla in data via ett elektroniskt fallrapportformulär (REDCAP-moln); data kommer automatiskt att pseudoanonymiseras med en numerisk alfakod; listan över överensstämmelse mellan patientens kod och dess identitet kommer att lagras på ett säkert ställe och åtkomst till dessa data kommer endast att ges till studie-PI och studiepersonal som delegerats av PI och som listas i delegationsloggen. Uppgifterna finns på universitetet i Milano-Bicocca. Studien kommer att genomföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen och i enlighet med reglerna för god klinisk sed (D.M. Healthcare av 15/07/1997 och s.m.i.) samt med tillämpliga bestämmelser.

Patientens personuppgifter kommer att behandlas i enlighet med den europeiska personuppgiftsförordningen (GDPR), Di.Lgs. 196/2003 och efterföljande ändringar och tillägg, och all annan italiensk lag som är tillämplig på skydd av personuppgifter (från vilken den senare definierades som "tillämplig dataskyddslag").

Roller och ansvar relaterade till projektet kommer att förklaras i ytterligare en separat handling mellan arrangören och institutionen.

Det finns inga fysiska, psykiska eller sociala risker för de inskrivna patienterna eftersom studien baseras på en prospektiv analys av kliniska data. I Italien kommer inga formulär för informerat samtycke att skickas till patienten enligt AIFAs riktlinjer (Determinazione del 20 Marzo 2008, G.U. n.76 del 31/03/2008 - Linee guida per la classificazione e conduzione sugli studie osservaziona/i sui farmaci) men endast ett sekretessmeddelande kommer att skickas till patienter som den lokala utredaren kommer att kunna kontakta igen. Eftersom det är en retrospektiv analys kommer alla IRB-relaterade procedurer att hanteras enligt lokala lagar.

Studien kommer att genomföras enligt Helsingforsdeklarationen och god klinisk praxis (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.).

Dataegenskap:

Arrangören äger studiedatabasen, studiens genomförande och resultat. Studieresultat kommer att publiceras genom autonomt beslut av arrangören. Arrangören åtar sig att publicera resultaten av studien.

Publicering i en peer reviewed tidskrift:

Utredarna syftar till en publikation på en peer reviewed tidskrift. En skrivkommitté, som delvis består av SC-medlemmarna, kommer att utarbeta arbetet och SC-medlemmarna kommer att vara författare till manuskriptet. Ytterligare författarskap till huvudmanuskriptet kommer att följa International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) rekommendationer. För varje center kommer en deltagare att anges i gruppförfattarlistan.

Finansiering:

Ett finansiellt stöd kommer att göras tillgängligt av Integra Lifesciences-projektet (43 000 €) för statistiska analyser, datahantering och eCRF-utveckling.