Intracraniale druktijddOse (ImPETO) (ImPETO)

Monitoring van de intracraniale druk (ICP) is de meest gebruikte neuromonitoringmodaliteit die wordt gebruikt in neurokritische zorg (NCCU). De toepassing ervan, zowel als stand-alone monitoring of in combinatie met andere systemen (hersenoxygenatie, hersenmicrodialyse, elektro-encefalografie, transcraniële Doppler-echografie, enz.) heeft verschillende indicaties, die afhankelijk zijn van lokaal, nationaal beleid en internationale richtlijnen. In 2014 bracht ESICM met de Neurocritical Care Society een multidisciplinaire consensusverklaring uit om richtlijnen te geven voor multimodaliteitsmonitoring in neurocritische zorg, inclusief ICP: "ICP- en CPP-monitoring worden aanbevolen als onderdeel van protocolgestuurde zorg bij patiënten die het risico lopen op verhoogde intracraniale druk op basis van klinische en/of beeldvormende kenmerken. (Sterke aanbeveling, matige bewijskwaliteit)". De meest recente richtlijnen van de Brain Trauma Foundation concentreerden zich op het belang van ICP-monitoring, vooral bij ernstig traumatisch hersenletsel, maar een levende systematische review toonde aan dat het nalevingspercentage van deze richtlijnen laag was (31%; bereik 18-83%). De meeste richtlijnen voor ICP-monitoring draaien rond traumatisch hersenletsel, terwijl er onzekerheden zijn rond de indicatie van ICP-monitoring bij niet-traumatisch hersenletsel (acute subarachnoïdale bloeding en intracerebrale bloeding).

Evenzo zijn ICP-drempels, op drempels gebaseerde behandelstrategieën en hun impact op de uitkomst nog niet vastgesteld. De interpretatie van gegevens over ICP-praktijken heeft een beperkte waarde zonder enige verwijzing naar de intensiteit van therapie gericht op controle van ICP. Het Therapy Intensity Level (TIL) is misschien een gevoeliger maatstaf voor de ernst van de pathofysiologie, maar het effect op de uitkomst van bestaande verschillen in de praktijk is onduidelijk.

Op de meeste intensive care-afdelingen worden de ICP-waarden elk uur samengevat in nachtkastjes door getrainde verpleegkundigen, als ICP aan het einde van het uur, en vergelijkbare gegevens zijn gebruikt in grote gerandomiseerde klinische onderzoeken waarin neuroprotectieve behandelingen voor TBI-patiënten worden getest.

Verschillende onderzoeken in één centrum toonden echter aan dat deze handmatige verwervingsmethode niet optimaal is en afleveringen van hoge ICP zou kunnen missen in vergelijking met geautomatiseerde verwervingssystemen met hoge resolutie. Computers maken ook de offline berekening van ICP-afgeleide parameters mogelijk. Vik stelde voor dat de mate van ICP boven de behandelingsdrempel kan worden geschat door het gebied onder de curve (AUC) van ICP versus tijd bij patiënten met TBI, dwz de "ICP-dosis". Er bestaat een significante relatie tussen de ICP-dosis, de slechtste Marshall CT-score en het resultaat van de patiënt, wat suggereert dat de AUC-methode nuttig kan zijn bij het verfijnen en verbeteren van de behandeling van ICP bij patiënten met TBI. Bovendien bevestigden kleine cohortstudies deze relatie tussen de dosis ICP en de uitkomst van de patiënt, wat suggereert dat de dosis ICP nuttig kan zijn bij het verfijnen en verbeteren van de behandeling van ICP bij patiënten met TBI. In een cohort TBI-onderzoek in één centrum werd een verhoogde ICP-dosis geassocieerd met mortaliteit en een slecht functioneel resultaat na 6 maanden. Er was echter geen verband tussen episodische ICP-gegevens en de uitkomst, waardoor deze index werd voorgesteld als kandidaat "biomarker" van de ziekte.

Ook al is het concept aantrekkelijk, al deze berekeningen zijn a posteriori verzameld en geen enkel ICP-bewakingssysteem was in staat om de ICP-dosis continu weer te geven, waardoor het nuttig was aan het bed.

De nieuwe Integra CereLink ICP-monitor integreert de mogelijkheid om continu de AUC (Pressure Time Dose, PTD) en andere van ICP afgeleide variabelen te registreren en weer te geven en biedt de mogelijkheid om het nut van deze informatie aan het bed te evalueren. Het biedt de mogelijkheid om op een gestandaardiseerde manier de klinische waarde van de VH-berekening in deze setting te testen.

Daarom is het doel van de studie om klinisch te testen of continu geregistreerde VH in verband staat met de uitkomst van de patiënt en om een ​​drempel vast te stellen voor VH die verband houdt met de overgang van goede naar negatieve uitkomsten.

Hypothese:

• Hoge PTD wordt geassocieerd met een slechter resultaat.
• Er zou een drempel van VH kunnen worden vastgesteld die verband houdt met goede uitkomsten (mortaliteit en uitkomst na 6 maanden).
• Een beter VH-samenvattingsrapport, nauwer verbonden met de uitkomst, zal deze parameter bruikbaar maken aan het bed.

methoden:

De studie is een prospectieve, observationele, internationale cohortstudie in centra die al gebruik maken van de nieuwe Integra CereLink ICP-monitor (uitgebracht in het voorjaar van 2019).

Behandelingen en klinische beslissingen worden niet beïnvloed door de deelname aan het protocol dat puur observatie is.

De mogelijke betrokken centra staan ​​vermeld in het addendum.

Elke onderzoeker brengt de relevante ethische commissie op de hoogte, in overeenstemming met de lokale wetgeving en regels. Aangezien patiënten die voor dit onderzoek zijn gerekruteerd, niet in staat zullen zijn om geïnformeerde toestemming te geven op het moment van rekrutering (patiënt in coma die ICP-monitoring vereist), zal het verantwoordelijke klinische/onderzoekspersoneel optreden als geconsulteerde en toestemming geven aan in aanmerking komende patiënten na overleg met de volgende van -familie. Bij de follow-up zullen patiënten die hun capaciteit hebben herwonnen, worden gevraagd om geïnformeerde toestemming te geven voor de acute gegevens en de follow-up, of om deelname aan het onderzoek te weigeren en om vernietiging van de verzamelde acute gegevens te verzoeken.

De gegevensverzameling zal webgebaseerd zijn. Deelnemende centra zullen zich elektronisch registreren en gegevens verzamelen via een elektronisch Case-Report Form (RedCAP) en gegevens zullen lokaal worden geanonimiseerd. De gegevens bevinden zich op de Universiteit Milano-Bicocca; alle procedures zullen voldoen aan de EU-verordening inzake gegevensbescherming 2016/679 betreffende de bescherming van natuurlijke personen met betrekking tot de verwerking en het verkeer van persoonsgegevens.

Een beperkt aantal demografische kenmerken, informatie over de medische geschiedenis uit het verleden, diagnose, tijdlijn, klinische presentatie van ABI en toegediende behandelingen zullen uit de medische dossiers van patiënten worden gehaald.

ICP-gegevens met hoge resolutie worden gedownload van de Integra CereLink ICP-monitor:

1. gemiddelde ICP;
2. ICP-dosis. Centra verzamelen mortaliteit en GOSE bij ontslag uit de IC/ziekenhuis en GOSE na 6 maanden. De GOSE aan het einde van de studie zal worden verzameld via telefonische gestructureerde interviews met patiënten en/of familieleden met behulp van een gevalideerde vragenlijst.

De nauwkeurigheid van de gegevens wordt automatisch geverifieerd in de database door middel van validiteits- en consistentiecontroles op relevante variabelen en bovendien zal een getraind personeel van de Universiteit van Milano-Bicocca in Monza periodiek controles uitvoeren op de volledigheid en consistentie van de informatie om de gegevenskwaliteit te waarborgen.

Statistisch plan:

Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om demografische, klinische kenmerken en resultaten samen te vatten. Kaplan-Maier-schattingen zullen worden gebruikt om de mortaliteit te beschrijven en het Cox-model om de associatie met PTD-aanpassing voor mogelijke confounders te beoordelen. Het gedeelde fragiliteitsgewrichtsmodel zal worden gebruikt om de voorspellende waarde van het longitudinale PTD-profiel op mortaliteit te beoordelen. Het logistische model zal worden gebruikt om de rol van VH bij GOSE te beoordelen, gedichotomiseerd als slecht en goed resultaat (slecht resultaat GOSE: 1-4; goed resultaat GOSE: 5-8). Alle toetsen zijn tweezijdig met een significant niveau van 0,05.

Er is geen formele berekening van de steekproefomvang uitgevoerd, maar op basis van de rekruteringskans van de centra die bij de studie betrokken zijn, verwachten we ten minste 200 patiënten in te schrijven (met een gemiddelde van 15 patiënten per centrum).

Verwachte resultaten:

• De PTD (Pressure Time Dose) geregistreerd door de Integra CereLink ICP-monitor is gerelateerd aan het resultaat. Hogere PTD worden geassocieerd met slechtere resultaten.
• De maximale VH geassocieerd met goede resultaten zal worden geschat.
• De onderzoekers streven ernaar de beste manier te vinden om PDT samen te vatten voor klinisch gebruik.
• Aantonen dat VH een betere voorspeller is van de uitkomst in vergelijking met ICP-waarden op het einde van het uur (nu standaard)

Ethische aspecten:

Dit is een prospectieve observationele cohortstudie: er worden geen extra kosten aan de instelling(en) toegerekend.

De gegevensverzameling zal webgebaseerd zijn. Deelnemende centra zullen gegevens verzamelen via een elektronisch Case-Report Form (REDCAP-cloud); gegevens worden automatisch gepseudonimiseerd met een numerieke alfacode; de lijst met correspondentie tussen de code van de patiënt en zijn identiteit wordt op een veilige plaats bewaard en toegang tot deze gegevens wordt alleen verleend aan studie-PI en onderzoekspersoneel dat door de PI is gedelegeerd en vermeld in het delegatielogboek. De gegevens bevinden zich bij de Universiteit van Milano-Bicocca. De studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en in overeenstemming met de regels van Good Clinical Practice (D.M. Healthcare van 15/07/1997 en s.m.i.) evenals met de toepasselijke wettelijke bepalingen.

De persoonsgegevens van de patiënt worden verwerkt in overeenstemming met de Europese Verordening Bescherming Persoonsgegevens (AVG), Di.Lgs. 196/2003 en daaropvolgende wijzigingen en toevoegingen, en elke andere Italiaanse wet die van toepassing is op de bescherming van persoonsgegevens (waaruit later werd gedefinieerd als "toepasselijke wetgeving inzake gegevensbescherming").

De rollen en verantwoordelijkheden met betrekking tot het project zullen worden toegelicht in een nadere en afzonderlijke akte tussen de Promotor en de instelling.

Er zijn geen fysieke, psychische of sociale risico's voor de ingeschreven patiënten, aangezien de studie is gebaseerd op een prospectieve analyse van klinische gegevens. Aangezien er in Italië geen geïnformeerde toestemmingsformulieren aan de patiënt zullen worden verstrekt volgens de AIFA-richtlijnen (Determinazione del 20 Marzo 2008, G.U. n.76 del 31/03/2008 - Linee guida per la classificazione e conduzione sugli studi osservaziona/i sui farmaci) maar alleen een privacyverklaring zal aan patiënten worden voorgelegd waarmee de lokale onderzoeker opnieuw contact kan opnemen. Omdat het een retrospectieve analyse betreft, zullen alle IRB-gerelateerde procedures worden beheerd volgens de lokale wetten.

De studie zal worden uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en volgens Good Clinical Practice (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.).

Gegevenseigenschap:

De Promotor heeft het eigendom van de onderzoeksdatabase, de uitvoering van de studie en de resultaten. Studieresultaten worden bij autonoom besluit van de Promotor gepubliceerd. De promotor verbindt zich ertoe de resultaten van de studie te publiceren.

Publicatie in een peer-reviewed tijdschrift:

De onderzoekers streven naar een publicatie in een collegiaal getoetst tijdschrift. Een schrijfcommissie, bestaande uit een deel van de SC-leden, zal het werk opstellen en de SC-leden zullen auteurs van het manuscript zijn. Bijkomend auteurschap van het hoofdmanuscript volgt de aanbevelingen van het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Voor elk centrum wordt een deelnemer aangegeven in de auteurslijst van de groep.

Financiering:

Een financiële steun zal beschikbaar worden gesteld door het Integra Lifesciences-project (43.000€) voor statistische analyses, gegevensbeheer en eCRF-ontwikkeling.