Zeitdosis des intrakraniellen Drucks (ImPETO) (ImPETO)

Die Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP) ist die häufigste Neuromonitoring-Modalität, die in der neurokritischen Versorgung (NCCU) verwendet wird. Seine Anwendung sowohl als eigenständiges Monitoring als auch in Verbindung mit anderen Systemen (Gehirnsauerstoffversorgung, Gehirnmikrodialyse, Elektroenzephalographie, transkranieller Doppler-Ultraschall usw.) hat mehrere Indikationen, die auf lokalen, nationalen Richtlinien und internationalen Richtlinien beruhen. Im Jahr 2014 veröffentlichte ESICM mit der Neurocritical Care Society eine multidisziplinäre Konsenserklärung, um eine Anleitung zur multimodalen Überwachung in der neurokritischen Versorgung, einschließlich ICP, bereitzustellen: „ICP- und CPP-Überwachung werden als Teil der protokollgesteuerten Versorgung bei Patienten empfohlen, bei denen ein Risiko besteht Erhöhter intrakranieller Druck basierend auf klinischen und/oder bildgebenden Merkmalen. (starke Empfehlung, moderate Qualität der Evidenz)“. Die neuesten Leitlinien der Brain Trauma Foundation konzentrierten sich auf die Bedeutung der ICP-Überwachung, insbesondere bei schweren traumatischen Hirnverletzungen, aber eine lebende systematische Überprüfung zeigte, dass die Einhaltungsrate dieser Leitlinien gering war (31 %; Bereich 18-83 %). Die meisten Leitlinien zur ICP-Überwachung drehen sich um traumatische Hirnverletzungen, während es Unsicherheiten hinsichtlich der Indikation der ICP-Überwachung bei nicht-traumatischen Hirnverletzungen (akute Subarachnoidalblutung und intrazerebrale Blutung) gibt.

Ebenso wurden noch keine ICP-Grenzwerte, schwellenwertbasierte Behandlungsstrategien und deren Auswirkungen auf das Ergebnis festgelegt. Die Interpretation von Daten zur ICP-Praxis hat einen begrenzten Wert ohne Bezug auf die Intensität der auf die Kontrolle des ICP gerichteten Therapie. Das Therapieintensitätsniveau (TIL) ist möglicherweise ein empfindlicheres Maß für den Schweregrad der Pathophysiologie, aber die Auswirkung bestehender Unterschiede in der Praxis auf das Ergebnis ist unklar.

Auf den meisten Intensivstationen werden die ICP-Werte stündlich von ausgebildeten Krankenschwestern in Krankenbetttabellen zusammengefasst, da ICP am Ende der Stunde und ähnliche Daten in großen randomisierten klinischen Studien verwendet wurden, in denen neuroprotektive Behandlungen für TBI-Patienten getestet wurden.

Mehrere Einzelzentrumsstudien haben jedoch gezeigt, dass diese manuelle Erfassungsmethode suboptimal ist und Episoden mit hohem ICP im Vergleich zu hochauflösenden, computergestützten Erfassungssystemen übersehen könnten. Computer ermöglichen auch die Offline-Berechnung von ICP-abgeleiteten Parametern. Vik schlug vor, dass der Grad des ICP über der Behandlungsschwelle durch die Fläche unter der Kurve (AUC) des ICP gegenüber der Zeit bei Patienten mit TBI, d. h. der „ICP-Dosis“, geschätzt werden kann. Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der ICP-Dosis, dem schlechtesten Marshall-CT-Score und dem Patientenergebnis, was darauf hindeutet, dass die AUC-Methode bei der Verfeinerung und Verbesserung der Behandlung von ICP bei Patienten mit TBI nützlich sein kann. Darüber hinaus bestätigten kleine Kohortenstudien diese Beziehung zwischen der ICP-Dosis und dem Patientenergebnis, was darauf hindeutet, dass die ICP-Dosis bei der Verfeinerung und Verbesserung der Behandlung von ICP bei Patienten mit TBI nützlich sein kann. In einer Single-Center-Kohorten-TBI-Studie war eine erhöhte ICP-Dosis mit Mortalität und einem schlechten funktionellen Ergebnis nach 6 Monaten verbunden. Es gab jedoch keinen Zusammenhang zwischen episodischen ICP-Daten und Ergebnissen, was diesen Index als Kandidaten für einen „Biomarker“ der Krankheit nahelegt.

Auch wenn das Konzept verlockend ist, wurden all diese Berechnungen im Nachhinein gesammelt, und kein einziges ICP-Überwachungssystem war in der Lage, die ICP-Dosis kontinuierlich anzuzeigen, was es am Krankenbett nützlich machte.

Der neue Integra CereLink ICP-Monitor integriert die Möglichkeit, die AUC (Pressure Time Dose, PTD) und andere vom ICP abgeleitete Variablen kontinuierlich aufzuzeichnen und anzuzeigen, und bietet die Möglichkeit, den Nutzen dieser Informationen am Krankenbett zu bewerten. Es bietet die Möglichkeit, den klinischen Wert der PTD-Berechnung in diesem Setting standardisiert zu testen.

Daher zielt die Studie darauf ab, klinisch zu testen, ob eine kontinuierlich aufgezeichnete PTD mit dem Outcome der Patienten assoziiert ist, und einen Schwellenwert für PTD zu identifizieren, der mit dem Übergang von guten zu negativen Outcomes verbunden ist.

Hypothese:

• Eine hohe PTD ist mit einem schlechteren Outcome verbunden.
• Ein PTD-Schwellenwert, der mit guten Ergebnissen (Mortalität und 6-Monats-Ergebnis) verbunden ist, könnte identifiziert werden.
• Ein besserer PTD-Zusammenfassungsbericht, der enger mit dem Ergebnis verknüpft ist, macht diesen Parameter am Krankenbett nützlich.

Methoden:

Die Studie ist eine prospektive, beobachtende, internationale Kohortenstudie in Zentren, die bereits den neuen Integra CereLink ICP-Monitor verwenden (veröffentlicht im Frühjahr 2019).

Behandlungen und klinische Entscheidungen werden durch die rein beobachtende Teilnahme am Protokoll nicht beeinflusst.

Mögliche beteiligte Zentren sind im Anhang aufgeführt.

Jeder Prüfer benachrichtigt die zuständige Ethikkommission gemäß den örtlichen Gesetzen und Vorschriften. Da Patienten, die für diese Studie rekrutiert werden, zum Zeitpunkt der Rekrutierung keine Einverständniserklärung nach Aufklärung abgeben können (Patienten im Koma, die eine ICP-Überwachung erfordern), fungiert das verantwortliche Klinik-/Forschungspersonal als Berater und stimmt geeigneten Patienten nach Rücksprache mit dem nächsten Patienten zu -Verwandte. Bei der Nachsorge werden Patienten, die ihre Urteilsfähigkeit wiedererlangt haben, gebeten, eine informierte Zustimmung zu den akuten Daten und zur Nachsorge zu geben oder die Forschungsteilnahme abzulehnen und die Vernichtung der gesammelten akuten Daten zu verlangen.

Die Datenerhebung erfolgt webbasiert. Die teilnehmenden Zentren werden sich elektronisch registrieren und Daten über ein elektronisches Fallberichtsformular (RedCAP) sammeln, und die Daten werden lokal anonymisiert. Die Daten befinden sich an der Universität Milano-Bicocca; Alle Verfahren werden der EU-Datenschutzverordnung 2016/679 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung und Übertragung personenbezogener Daten entsprechen.

Aus den Krankenakten der Patienten wird ein reduzierter Satz demografischer Merkmale, früherer Krankengeschichten, Diagnosen, Zeitachsen, klinischer Präsentation von ABI und verabreichten Behandlungen extrahiert.

Hochauflösende ICP-Daten werden vom Integra CereLink ICP-Monitor heruntergeladen:

1. mittlerer ICP;
2. ICP-Dosis. Die Zentren erfassen Mortalität und GOSE bei der Entlassung aus der Intensivstation/Krankenhaus und GOSE nach 6 Monaten. Die GOSE am Ende der Studie wird über telefonische strukturierte Interviews mit Patienten und/oder Familienmitgliedern unter Verwendung eines validierten Fragebogens erhoben.

Die Datengenauigkeit wird in der Datenbank automatisch durch Gültigkeits- und Konsistenzprüfungen relevanter Variablen überprüft, und zusätzlich wird ein geschultes Personal der Universität Milano-Bicocca in Monza regelmäßig Prüfungen der Vollständigkeit und Konsistenz der Informationen durchführen, um die Datenqualität sicherzustellen.

Statistischer Plan:

Deskriptive Statistiken werden verwendet, um demografische, klinische Merkmale und Ergebnisse zusammenzufassen. Kaplan-Maier-Schätzungen werden verwendet, um die Sterblichkeit zu beschreiben, und das Cox-Modell, um die Assoziation mit PTD zu bewerten, die für potenzielle Confounder bereinigt wird. Das Shared-Frailty-Joint-Modell wird verwendet, um die Vorhersagekraft des longitudinalen PTD-Profils auf die Sterblichkeit zu bewerten. Das logistische Modell wird verwendet, um die Rolle der PTD bei GOSE zu bewerten, die in schlechtes und gutes Ergebnis unterteilt ist (schlechtes Ergebnis GOSE: 1-4; gutes Ergebnis GOSE: 5-8). Alle Tests werden zweiseitig mit einem signifikanten Wert von 0,05 durchgeführt.

Es wurde keine formelle Berechnung der Stichprobengröße durchgeführt, aber basierend auf der Möglichkeit der Rekrutierung der an der Studie beteiligten Zentren erwarten wir, mindestens 200 Patienten aufzunehmen (mit einem Durchschnitt von 15 Patienten pro Zentrum).

Erwartete Ergebnisse:

• Die vom Integra CereLink ICP-Monitor aufgezeichnete PTD (Pressure Time Dose) steht im Zusammenhang mit dem Ergebnis. Höhere PTD sind mit schlechteren Ergebnissen verbunden.
• Die mit guten Ergebnissen verbundene maximale PTD wird geschätzt.
• Die Forscher zielen darauf ab, den besten Weg zu finden, um PDT für die klinische Anwendung zusammenzufassen.
• Um zu zeigen, dass PTD ein besserer Prädiktor für das Ergebnis ist als die ICP-Werte am Ende der Stunde (jetzt Standard)

Ethische Aspekte:

Dies ist eine prospektive beobachtende Kohortenstudie: Der/den Institution/en werden keine zusätzlichen Kosten zugeschrieben.

Die Datenerhebung erfolgt webbasiert. Teilnehmende Zentren sammeln Daten über ein elektronisches Fallberichtsformular (REDCAP-Cloud); Daten werden automatisch mit einem numerischen Alphacode pseudoanonymisiert; Die Liste der Übereinstimmungen zwischen dem Patientencode und seiner Identität wird an einem sicheren Ort aufbewahrt, und der Zugriff auf diese Daten wird nur dem Studien-PI und dem Studienpersonal gewährt, das vom PI delegiert und im Delegationsprotokoll aufgeführt ist. Die Daten befinden sich an der Universität Milano-Bicocca. Die Studie wird in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki und in Übereinstimmung mit den Regeln der Guten Klinischen Praxis (D.M. Healthcare vom 15.07.1997 und s.m.i.) sowie den geltenden regulatorischen Bestimmungen durchgeführt.

Die personenbezogenen Daten des Patienten werden gemäß der Europäischen Datenschutzverordnung (DSGVO), Di.Lgs. 196/2003 und nachfolgende Änderungen und Ergänzungen, und alle anderen italienischen Gesetze, die auf den Schutz personenbezogener Daten anwendbar sind (später als "anwendbares Datenschutzgesetz" definiert).

Die Rollen und Verantwortlichkeiten im Zusammenhang mit dem Projekt werden in einem weiteren und separaten Akt zwischen dem Projektträger und der Institution erläutert.

Für die eingeschlossenen Patienten bestehen keine körperlichen, psychischen oder sozialen Risiken, da die Studie auf einer prospektiven Analyse klinischer Daten basiert. Da in Italien gemäß den AIFA-Richtlinien (Determinazione del 20 Marzo 2008, G.U. n.76 del 31/03/2008 – Linee guida per la classificazione e conduzione sugli studi osservaziona/i sui) Patienten keine Einverständniserklärungen vorgelegt werden farmaci), aber den Patienten wird nur eine Datenschutzerklärung vorgelegt, die der örtliche Prüfer erneut kontaktieren kann. Da es sich um eine retrospektive Analyse handelt, werden alle IRB-bezogenen Verfahren gemäß den örtlichen Gesetzen verwaltet.

Die Studie wird gemäß der Deklaration von Helsinki und der Guten Klinischen Praxis (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.) durchgeführt.

Dateneigenschaft:

Der Promoter hat das Eigentum an der Studiendatenbank, der Studiendurchführung und den Ergebnissen. Die Studienergebnisse werden durch autonome Entscheidung des Promoters veröffentlicht. Der Projektträger verpflichtet sich, die Ergebnisse der Studie zu veröffentlichen.

Veröffentlichung in einem Peer-Review-Journal:

Die Ermittler streben eine Veröffentlichung in einer Fachzeitschrift mit Peer-Review an. Ein Schreibausschuss, der sich teilweise aus SC-Mitgliedern zusammensetzt, wird die Arbeit entwerfen, und die SC-Mitglieder werden Autoren des Manuskripts sein. Weitere Autoren des Hauptmanuskripts folgen den Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Für jedes Zentrum wird ein Teilnehmer in der Gruppenautorenschaftsliste aufgeführt.

Finanzierung:

Eine finanzielle Unterstützung wird vom Integra Lifesciences-Projekt (43.000 €) für statistische Analysen, Datenmanagement und eCRF-Entwicklung bereitgestellt.