Pressione Intracranica Tempo Dose (ImPETO) (ImPETO)

Il monitoraggio della pressione intracranica (ICP) è la modalità di neuromonitoraggio più comune utilizzata nell'assistenza neurocritica (NCCU). La sua applicazione sia come monitoraggio autonomo che in associazione con altri sistemi (ossigenazione cerebrale, microdialisi cerebrale, elettroencefalografia, ecodoppler transcranico, ecc.) ha diverse indicazioni, che si basano su politiche locali, nazionali e linee guida internazionali. Nel 2014, l'ESICM con la Neurocritical Care Society ha rilasciato una dichiarazione di consenso multidisciplinare per fornire una guida sul monitoraggio multimodale nell'assistenza neurocritica, incluso l'ICP: "Il monitoraggio dell'ICP e della CPP è raccomandato come parte dell'assistenza guidata dal protocollo nei pazienti a rischio di elevata pressione intracranica basata su caratteristiche cliniche e/o di imaging. (Raccomandazione forte, qualità delle prove moderata)". Le più recenti linee guida della Brain Trauma Foundation si sono concentrate sull'importanza del monitoraggio dell'ICP, specialmente nelle lesioni cerebrali traumatiche gravi, ma una revisione sistematica vivente ha mostrato che il tasso di conformità a queste linee guida era basso (31%; range 18-83%). La maggior parte delle linee guida per il monitoraggio dell'ICP orbita intorno alla lesione cerebrale traumatica, mentre vi sono incertezze sull'indicazione del monitoraggio dell'ICP nella lesione cerebrale non traumatica (emorragia subaracnoidea acuta ed emorragia intracerebrale).

Allo stesso modo, le soglie ICP, le strategie di trattamento basate sulla soglia e il loro impatto sull'esito non sono state ancora stabilite. L'interpretazione dei dati sulla pratica dell'ICP ha un valore limitato senza alcun riferimento all'intensità della terapia diretta al controllo dell'ICP. Il livello di intensità della terapia (TIL) può essere una misura più sensibile della gravità della fisiopatologia, ma l'effetto sull'esito delle differenze esistenti nella pratica non è chiaro.

Nella maggior parte delle unità di terapia intensiva, i valori della pressione intracranica sono riassunti ogni ora nelle tabelle al letto da infermieri qualificati, come ICP di fine ora, e dati simili sono stati utilizzati in ampi studi clinici randomizzati che testano i trattamenti neuroprotettivi per i pazienti con trauma cranico.

Tuttavia, diversi studi in un singolo centro hanno dimostrato che questo metodo di acquisizione manuale non è ottimale e potrebbe non rilevare episodi di ICP elevato rispetto ai sistemi di acquisizione computerizzati ad alta risoluzione. I computer consentono anche il calcolo offline dei parametri derivati ​​dall'ICP. Vik ha proposto che il grado di ICP al di sopra della soglia di trattamento possa essere stimato dall'area sotto la curva (AUC) di ICP rispetto al tempo nei pazienti con TBI, ovvero la "dose di ICP". Esiste una relazione significativa tra la dose ICP, il peggior punteggio Marshall CT e l'esito del paziente, suggerendo che il metodo AUC può essere utile per perfezionare e migliorare il trattamento dell'ICP nei pazienti con trauma cranico. Inoltre, piccoli studi di coorte hanno confermato questa relazione tra la dose di ICP e l'esito del paziente, suggerendo che la dose di ICP può essere utile per perfezionare e migliorare il trattamento dell'ICP nei pazienti con trauma cranico. In uno studio di coorte sul trauma cranico a centro singolo, l'aumento della dose di ICP è stato associato a mortalità e scarso esito funzionale a 6 mesi. Tuttavia, non vi era alcuna associazione tra i dati episodici di ICP e l'esito, proponendo questo indice come candidato "biomarcatore" della malattia.

Anche se il concetto è interessante, tutti questi calcoli sono stati raccolti a posteriori e nessun singolo sistema di monitoraggio ICP è stato in grado di visualizzare la dose ICP in modo continuo, rendendolo utile al capezzale.

Il nuovo monitor ICP Integra CereLink integra la possibilità di registrare e visualizzare continuamente l'AUC (Pressure Time Dose, PTD) e altre variabili derivate dall'ICP e offre la possibilità di valutare l'utilità di queste informazioni al posto letto. Offre l'opportunità di testare in modo standardizzato il valore clinico del calcolo del PTD in questo contesto.

Pertanto, lo studio mira a testare clinicamente se il PTD registrato in modo continuo è associato all'esito dei pazienti e ad identificare una soglia di PTD associata alla transizione da esiti positivi a negativi.

Ipotesi:

• Un PTD alto è associato a un esito peggiore.
• Potrebbe essere identificata una soglia di PTD associata a buoni risultati (mortalità ed esito a 6 mesi).
• Un migliore rapporto di riepilogo del PTD, più strettamente associato all'esito, renderà questo parametro utile al letto del paziente.

Metodi:

Lo studio è uno studio prospettico, osservazionale, di coorte internazionale in centri che già utilizzano il nuovo monitor ICP Integra CereLink (rilasciato nella primavera del 2019).

I trattamenti e le decisioni cliniche non saranno influenzati dalla partecipazione al protocollo che è puramente osservazionale.

I potenziali centri coinvolti sono elencati nell'Addendum.

Ciascun ricercatore informerà il comitato etico competente, in conformità con la legislazione e le regole locali. Poiché i pazienti reclutati in questo studio non saranno in grado di fornire un consenso informato al momento dell'arruolamento (paziente in coma che richiede il monitoraggio ICP), il personale clinico/di ricerca responsabile fungerà da Consulente e acconsentirà ai pazienti idonei dopo la discussione con il prossimo di -parente. Al follow-up, ai pazienti che hanno riacquistato la capacità verrà chiesto di fornire il consenso informato per i dati acuti e il follow-up o negare la partecipazione alla ricerca e richiedere la distruzione dei dati acuti raccolti.

La raccolta dei dati sarà basata sul web. I centri partecipanti si registreranno elettronicamente e raccoglieranno i dati tramite un modulo elettronico di segnalazione dei casi (RedCAP) e i dati saranno resi anonimi a livello locale. I dati risiedono presso l'Università Milano-Bicocca; tutte le procedure saranno conformi al regolamento UE sulla protezione dei dati 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento e alla circolazione dei dati personali.

Dalle cartelle cliniche dei pazienti verrà estratto un insieme ridotto di caratteristiche demografiche, informazioni sulla storia medica passata, diagnosi, cronologia, presentazione clinica dell'ABI e trattamenti somministrati.

I dati ICP ad alta risoluzione verranno scaricati dal monitor Integra CereLink ICP:

1. media ICP;
2. Dose ICP. I centri raccoglieranno mortalità e GOSE alla dimissione in terapia intensiva/ospedaliera e GOSE a 6 mesi. Il GOSE alla fine dello studio sarà raccolto tramite interviste telefoniche strutturate a pazienti e/o familiari utilizzando un questionario convalidato.

L'accuratezza dei dati sarà verificata automaticamente nel database attraverso controlli di validità e coerenza sulle variabili rilevanti e, inoltre, un personale qualificato presso l'Università di Milano-Bicocca di Monza eseguirà periodicamente controlli di completezza e coerenza delle informazioni per garantire la qualità dei dati.

Piano statistico:

Le statistiche descrittive saranno utilizzate per riassumere le caratteristiche demografiche, cliniche e gli esiti. Le stime di Kaplan-Maier saranno utilizzate per descrivere la mortalità e il modello di Cox per valutare l'associazione con PTD aggiustando per potenziali fattori confondenti. Il modello condiviso di fragilità articolare sarà utilizzato per valutare la predittività del profilo longitudinale PTD sulla mortalità. Il modello logistico sarà utilizzato per valutare il ruolo del PTD sul GOSE dicotomizzato come esito scarso e buono (GOSE con esito scarso: 1-4; GOSE con esito buono: 5-8). Tutti i test saranno bilaterali con un livello significativo di 0,05.

Non è stato effettuato alcun calcolo formale della dimensione del campione, ma in base alla potenzialità di reclutamento dei centri coinvolti nello studio, prevediamo di arruolare almeno 200 pazienti (con una media di 15 pazienti per centro).

Risultati aspettati:

• Il PTD (Pressure Time Dose) registrato dal monitor ICP Integra CereLink è correlato al risultato. Un PTD più elevato è associato a esiti peggiori.
• Verrà stimato il PTD massimo associato a buoni risultati.
• Gli investigatori mirano a identificare il modo migliore per riassumere la PDT per uso clinico.
• Dimostrare che il PTD è un migliore predittore di esito rispetto ai valori ICP di fine ora (ora standard)

Aspetti etici:

Si tratta di uno studio prospettico osservazionale di coorte: nessun costo aggiuntivo sarà attribuito alla/e Istituzione/i.

La raccolta dei dati sarà basata sul web. I centri partecipanti raccoglieranno i dati tramite un modulo elettronico di segnalazione dei casi (REDCAP cloud); i dati saranno automaticamente pseudoanonimizzati con un codice alfa numerico; l'elenco di corrispondenza tra il codice del paziente e la sua identità sarà conservato in un luogo sicuro e l'accesso a questi dati sarà consentito solo al PI dello studio e al personale dello studio delegato dal PI ed elencato nel registro delle deleghe. I dati risiedono presso l'Università degli Studi di Milano-Bicocca. Lo studio sarà condotto in conformità alla Dichiarazione di Helsinki e in conformità alle norme di Buona Pratica Clinica (D.M. Sanità del 15/07/1997 e s.m.i.) nonché alle disposizioni normative applicabili.

I dati personali del paziente saranno trattati in conformità al Regolamento Europeo sulla Protezione dei Dati Personali (GDPR), Di.Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, e di ogni altra normativa italiana applicabile in materia di protezione dei dati personali (da cui in seguito definita “norma applicabile in materia di protezione dei dati”).

I ruoli e le responsabilità relative al progetto saranno esplicitati in un ulteriore e separato atto tra il Soggetto Promotore e l'Ente.

Non ci sono rischi fisici, psichici o sociali per i pazienti arruolati poiché lo studio si basa su un'analisi prospettica dei dati clinici. Premesso che, in Italia, non saranno presentati al paziente moduli di consenso informato secondo le Linee Guida AIFA (Determinazione del 20 Marzo 2008, G.U. n.76 del 31/03/2008 - Linee guida per la e conduzione sugli studi osservaziona/i sui farmaci) ma solo un'informativa sulla privacy verrà presentata ai pazienti che lo sperimentatore locale potrà ricontattare. Essendo un'analisi retrospettiva, tutte le procedure relative all'IRB saranno gestite seguendo le leggi locali.

Lo studio sarà condotto secondo la Dichiarazione di Helsinki e la Buona Pratica Clinica (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.).

Proprietà dei dati:

Il Promotore ha la proprietà del database dello studio, dell'esecuzione dello studio e dei risultati. I risultati dello studio saranno pubblicati con autonoma decisione del Soggetto Promotore. Il Promotore si impegna a pubblicare i risultati dello studio.

Pubblicazione su rivista peer reviewed:

Gli investigatori mirano a una pubblicazione su una rivista peer reviewed. Un comitato di scrittura, composto in parte dai membri SC, redigerà l'opera ei membri SC saranno autori del manoscritto. La paternità aggiuntiva del manoscritto principale seguirà le raccomandazioni dell'International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Per ogni centro sarà indicato un partecipante nell'elenco paternità del gruppo.

Finanziamento:

Un sostegno finanziario sarà messo a disposizione dal progetto Integra Lifesciences (43.000€) per analisi statistiche, gestione dei dati e sviluppo di eCRF.