PRESIÓN INTRACRANEAL TIEMPO DOSIS (IMPETO) (ImPETO)

La monitorización de la presión intracraneal (PIC) es la modalidad de neuromonitorización más común utilizada en los cuidados neurocríticos (UCNC). Su aplicación tanto como monitorización independiente como asociada a otros sistemas (oxigenación cerebral, microdiálisis cerebral, electroencefalografía, ecografía doppler transcraneal, etc.) tiene varias indicaciones, que dependen de políticas locales, nacionales y guías internacionales. En 2014, ESICM con la Neurocritical Care Society publicó una declaración de consenso multidisciplinaria para proporcionar una guía sobre la monitorización multimodal en cuidados neurocríticos, incluida la PIC: "Se recomienda la monitorización de la PIC y la CPP como parte de la atención basada en protocolos en pacientes que están en riesgo de presión intracraneal elevada basada en características clínicas y/o de imagen. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)". Las pautas más recientes de la Brain Trauma Foundation se centraron en la importancia de la monitorización de la PIC, especialmente en lesiones cerebrales traumáticas graves, pero una revisión sistemática actual mostró que la tasa de cumplimiento de estas pautas fue baja (31%; rango 18-83%). La mayor parte de la guía de monitorización de la PIC gira en torno a la lesión cerebral traumática, mientras que existen incertidumbres en torno a la indicación de la monitorización de la PIC en una lesión cerebral no traumática (hemorragia subaracnoidea aguda y hemorragia intracerebral).

Del mismo modo, aún no se han establecido los umbrales de PIC, las estrategias de tratamiento basadas en umbrales y su impacto en el resultado. La interpretación de los datos sobre la práctica de la PIC tiene un valor limitado sin alguna referencia a la intensidad de la terapia dirigida al control de la PIC. El nivel de intensidad de la terapia (TIL) puede ser una medida más sensible de la gravedad de la fisiopatología, pero el efecto sobre el resultado de las diferencias existentes en la práctica no está claro.

En la mayoría de las unidades de cuidados intensivos, las enfermeras capacitadas resumen los valores de la PIC cada hora en gráficos de cabecera, como PIC al final de la hora, y se han utilizado datos similares en grandes ensayos clínicos aleatorios que prueban tratamientos neuroprotectores para pacientes con TBI.

Sin embargo, varios estudios de un solo centro mostraron que este método de adquisición manual no es óptimo y podría pasar por alto episodios de PIC alta en comparación con los sistemas de adquisición computarizados de alta resolución. Las computadoras también permiten el cálculo fuera de línea de los parámetros derivados de ICP. Vik propuso que el grado de PIC por encima del umbral de tratamiento se puede estimar mediante el área bajo la curva (AUC) de la PIC frente al tiempo en pacientes con TCE, es decir, la "dosis de PIC". Existe una relación significativa entre la dosis de PIC, la peor puntuación de Marshall CT y el resultado del paciente, lo que sugiere que el método AUC puede ser útil para refinar y mejorar el tratamiento de la PIC en pacientes con TCE. Además, estudios de cohortes pequeños confirmaron esta relación entre la dosis de ICP y el resultado del paciente, lo que sugiere que la dosis de ICP puede ser útil para refinar y mejorar el tratamiento de ICP en pacientes con TBI. En un estudio de TBI de cohorte de un solo centro, el aumento de la dosis de PIC se asoció con mortalidad y mal resultado funcional a los 6 meses. Sin embargo, no hubo asociación entre los datos episódicos de la PIC y el resultado, proponiendo este índice como "biomarcador" candidato de la enfermedad.

Incluso si el concepto es atractivo, todos estos cálculos se recopilaron a posteriori y ningún sistema de monitoreo de PIC fue capaz de mostrar la dosis de PIC de forma continua, lo que lo hace útil al lado de la cama.

El nuevo monitor Integra CereLink ICP integra la posibilidad de registrar y mostrar continuamente el AUC (Pressure Time Dose, PTD) y otras variables derivadas de ICP y brinda la posibilidad de evaluar la utilidad de esta información al lado de la cama. Ofrece la oportunidad de probar de forma estandarizada el valor clínico del cálculo de PTD en este entorno.

Por lo tanto, el estudio tiene como objetivo probar clínicamente si el DPT registrado continuamente se asocia con el resultado de los pacientes e identificar un umbral de DPT asociado con la transición de resultados buenos a negativos.

Hipótesis:

• El PTD alto se asocia con un peor resultado.
• Podría identificarse un umbral de DPT asociado con buenos resultados (mortalidad y resultado a los 6 meses).
• Un mejor informe resumido de DPT, más estrechamente asociado con el resultado, hará que este parámetro sea útil al lado de la cama.

Métodos:

El estudio es un estudio prospectivo, observacional e internacional de cohortes en centros que ya utilizan el nuevo monitor Integra CereLink ICP (lanzado en la primavera de 2019).

Los tratamientos y decisiones clínicas no se verán afectados por la participación en el protocolo que es puramente observacional.

Los centros potenciales involucrados se enumeran en el Apéndice.

Cada investigador notificará al comité de ética correspondiente, de conformidad con la legislación y las normas locales. Dado que los pacientes reclutados en este estudio no podrán proporcionar un consentimiento informado en el momento del reclutamiento (paciente en coma que requiere monitorización de la PIC), el personal clínico/de investigación responsable actuará como Consultado y dará su consentimiento a los pacientes elegibles después de discutirlo con el próximo de -familiares. En el seguimiento, a los pacientes que han recuperado la capacidad se les pedirá que brinden su Consentimiento informado para los datos agudos y el seguimiento o negar la participación en la investigación y solicitar la destrucción de los datos agudos recopilados.

La recopilación de datos se realizará a través de la web. Los centros participantes se registrarán electrónicamente y recopilarán datos a través de un Formulario de informe de caso electrónico (RedCAP) y los datos se anonimizarán localmente. Los datos residen en la Universidad Milano-Bicocca; todos los procedimientos cumplirán con el reglamento de protección de datos de la UE 2016/679 sobre la protección de las personas físicas en lo que respecta al procesamiento y movimiento de datos personales.

Se extraerá de los registros médicos de los pacientes un conjunto reducido de características demográficas, información del historial médico anterior, diagnóstico, cronología, presentación clínica de ABI y tratamientos administrados.

Los datos de alta resolución de la PIC se descargarán del monitor de PIC Integra CereLink:

1. PIC media;
2. dosis de PIC. Los centros recogerán la mortalidad y el GOSE al alta de la UCI/hospital y el GOSE a los 6 meses. El GOSE al final del estudio se recopilará a través de entrevistas telefónicas estructuradas con pacientes y/o familiares mediante un cuestionario validado.

La precisión de los datos se verificará automáticamente en la base de datos a través de verificaciones de validez y consistencia en variables relevantes y, además, un personal capacitado de la Universidad de Milano-Bicocca en Monza realizará periódicamente verificaciones de integridad y consistencia de la información para garantizar la calidad de los datos.

Plan estadístico:

Se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir las características clínicas y demográficas y los resultados. Las estimaciones de Kaplan-Maier se utilizarán para describir la mortalidad y el modelo de Cox para evaluar la asociación con el ajuste de PTD para posibles factores de confusión. El modelo de articulación de fragilidad compartida se utilizará para evaluar la capacidad de predicción del perfil longitudinal de PTD sobre la mortalidad. El modelo logístico se utilizará para evaluar el papel de PTD en GOSE dicotomizado como mal y buen resultado (pobre resultado GOSE: 1-4; buen resultado GOSE: 5-8). Todas las pruebas serán bilaterales con un nivel significativo de 0,05.

No se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra, pero en base a la potencialidad de reclutamiento de los centros involucrados en el estudio, esperamos inscribir al menos 200 pacientes (con un promedio de 15 pacientes por centro).

Resultados previstos:

• El PTD (Pressure Time Dose) registrado por el monitor Integra CereLink ICP está relacionado con el resultado. Un PTD más alto se asocia con peores resultados.
• Se estimará el PTD máximo asociado con buenos resultados.
• El objetivo de los investigadores es identificar la mejor manera de resumir la TFD para uso clínico.
• Demostrar que PTD es un mejor predictor de resultados en comparación con los valores de PIC al final de la hora (estándar ahora)

Aspectos éticos:

Se trata de un estudio observacional prospectivo de cohortes: no se imputarán costes adicionales a la/s Institución/es.

La recopilación de datos se realizará a través de la web. Los centros participantes recopilarán datos a través de un Formulario de informe de caso electrónico (nube REDCAP); los datos se pseudoanonimizarán automáticamente con un código alfanumérico; la lista de correspondencia entre el código del paciente y su identidad se almacenará en un lugar seguro y el acceso a estos datos se otorgará únicamente al IP del estudio y al personal del estudio delegado por el IP y que figure en el registro de delegación. Los datos residen en la Universidad de Milano-Bicocca. El estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki y de acuerdo con las normas de Buena Práctica Clínica (D.M. Healthcare de 15/07/1997 y s.m.i.) así como con las disposiciones reglamentarias aplicables.

Los datos personales del paciente se procesarán de acuerdo con el Reglamento Europeo de Protección de Datos Personales (GDPR), Di.Lgs. 196/2003 y posteriores cambios y adiciones, y cualquier otra ley italiana aplicable a la protección de datos personales (de la que luego se define como "ley de protección de datos aplicable").

Las funciones y responsabilidades relacionadas con el proyecto se explicarán en un acto adicional y separado entre el Promotor y la institución.

No existen riesgos físicos, psíquicos o sociales para los pacientes incluidos ya que el estudio se basa en un análisis prospectivo de datos clínicos. Dado que, en Italia, no se enviarán formularios de consentimiento informado al paciente de acuerdo con las Directrices de AIFA (Determinazione del 20 Marzo 2008, G.U. n.76 del 31/03/2008 - Linee guida per la classificazione e conduzione sugli studi osservaziona/i sui farmaci), pero solo se enviará una declaración de privacidad a los pacientes con los que el investigador local podrá volver a ponerse en contacto. Al ser un análisis retrospectivo, todos los procedimientos relacionados con IRB se gestionarán de acuerdo con las leyes locales.

El estudio se realizará de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las Buenas Prácticas Clínicas (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.).

Propiedad de datos:

El Promotor tiene la propiedad de la base de datos del estudio, la ejecución del estudio y los resultados. Los resultados del estudio serán publicados por decisión autónoma del Promotor. El Promotor se compromete a publicar los resultados del estudio.

Publicación en una revista revisada por pares:

Los investigadores apuntan a una publicación en una revista revisada por pares. Un comité de redacción, compuesto en parte por los miembros del SC, redactará el trabajo y los miembros del SC serán los autores del manuscrito. La autoría adicional del manuscrito principal seguirá las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Para cada centro se indicará un participante en la lista de autoría del grupo.

Fondos:

El proyecto Integra Lifesciences pondrá a disposición un apoyo financiero (43.000 €) para análisis estadísticos, gestión de datos y desarrollo de eCRF.