Dose de tempo de pressão intracraniana (ImPETO) (ImPETO)

O monitoramento da pressão intracraniana (PIC) é a modalidade de neuromonitoramento mais comum usada em cuidados neurocríticos (NCCU). Sua aplicação tanto como monitoração isolada quanto em associação com outros sistemas (oxigenação cerebral, microdiálise cerebral, eletroencefalografia, ultrassom Doppler transcraniano, etc.) tem diversas indicações, que dependem de políticas locais, nacionais e diretrizes internacionais. Em 2014, a ESICM com a Sociedade de Cuidados Neurocríticos divulgou uma Declaração de Consenso multidisciplinar para fornecer orientação sobre Monitoramento Multimodal em Cuidados Neurocríticos, incluindo ICP: "O monitoramento de ICP e CPP é recomendado como parte do tratamento orientado por protocolo em pacientes com risco de pressão intracraniana elevada com base em características clínicas e/ou de imagem. (Recomendação forte, qualidade moderada de evidência)". As diretrizes mais recentes da Brain Trauma Foundation focaram na importância do monitoramento da PIC, especialmente em lesões cerebrais traumáticas graves, mas uma revisão sistemática viva mostrou que a taxa de adesão a essas diretrizes foi baixa (31%; intervalo de 18-83%). A maior parte das orientações de monitoramento da PIC gira em torno da lesão cerebral traumática, enquanto há incertezas quanto à indicação da monitoração da PIC em lesões cerebrais não traumáticas (hemorragia subaracnóidea aguda e hemorragia intracerebral).

Da mesma forma, os limiares de ICP, as estratégias de tratamento baseadas em limiares e seu impacto no resultado ainda não foram estabelecidos. A interpretação dos dados sobre a prática de ICP tem um valor limitado sem alguma referência à intensidade da terapia direcionada ao controle da ICP. O Nível de Intensidade da Terapia (TIL) pode ser uma medida mais sensível da gravidade da fisiopatologia, mas o efeito sobre o resultado das diferenças existentes na prática não é claro.

Na maioria das unidades de terapia intensiva, os valores de PIC são resumidos de hora em hora em gráficos de cabeceira por enfermeiras treinadas, como PIC de fim de hora, e dados semelhantes foram usados ​​em grandes ensaios clínicos randomizados testando tratamentos neuroprotetores para pacientes com TCE.

No entanto, vários estudos de centro único mostraram que esse método de aquisição manual é subótimo e pode perder episódios de alta PIC em comparação com sistemas de aquisição computadorizados de alta resolução. Os computadores também permitem a computação off-line de parâmetros derivados de ICP. Vik propôs que o grau de ICP acima do limiar de tratamento pode ser estimado pela área sob a curva (AUC) de ICP versus tempo em pacientes com TCE, ou seja, a "dose de ICP". Existe uma relação significativa entre a dose de ICP, o pior escore de Marshall CT e o resultado do paciente, sugerindo que o método AUC pode ser útil para refinar e melhorar o tratamento de ICP em pacientes com TCE. Além disso, pequenos estudos de coorte confirmaram essa relação entre a dose de ICP e o resultado do paciente, sugerindo que a dose de ICP pode ser útil para refinar e melhorar o tratamento de ICP em pacientes com TCE. Em um estudo de coorte de TCE de centro único, o aumento da dose de ICP foi associado à mortalidade e pior resultado funcional em 6 meses. No entanto, não houve associação entre os dados episódicos da PIC e o desfecho, propondo esse índice como candidato a "biomarcador" da doença.

Mesmo que o conceito seja atraente, todos esses cálculos foram coletados a posteriori e nenhum sistema único de monitoramento de PIC foi capaz de exibir a dose de PIC continuamente, tornando-o útil à beira do leito.

O novo monitor Integra CereLink ICP integra a possibilidade de registrar e exibir continuamente a AUC (Pressure Time Dose, PTD) e outras variáveis ​​derivadas de ICP e oferece a possibilidade de avaliar a utilidade dessas informações à beira do leito. Ele oferece a oportunidade de testar de forma padronizada o valor clínico da computação PTD neste cenário.

Portanto, o estudo visa testar clinicamente se o PTD registrado continuamente está associado ao desfecho dos pacientes e identificar um limiar de PTD associado à transição de bons para resultados negativos.

Hipótese:

• O PTD alto está associado a um pior resultado.
• Um limiar de PTD associado a bons resultados (mortalidade e resultado de 6 meses) pode ser identificado.
• Um melhor relatório resumido de PTD, mais intimamente associado ao desfecho, tornará esse parâmetro útil à beira do leito.

Métodos:

O estudo é um estudo de coorte prospectivo, observacional e internacional em centros que já usam o novo monitor Integra CereLink ICP (lançado na primavera de 2019).

Tratamentos e decisões clínicas não serão afetados pela participação no protocolo que é puramente observacional.

Os centros potenciais envolvidos estão listados no Adendo.

Cada investigador notificará o comitê de ética competente, em conformidade com a legislação e normas locais. Uma vez que os pacientes recrutados neste estudo não poderão fornecer um consentimento informado no momento do recrutamento (paciente em coma que requer monitoramento de ICP), a equipe clínica/de pesquisa responsável atuará como consultor e consentirá pacientes elegíveis após discussão com o próximo -parente. No acompanhamento, os pacientes que recuperaram a capacidade serão solicitados a fornecer consentimento informado para os dados agudos e acompanhamento ou negar a participação na pesquisa e solicitar a destruição dos dados agudos coletados.

A coleta de dados será baseada na web. Os centros participantes se registrarão eletronicamente e coletarão dados por meio de um formulário eletrônico de relato de caso (RedCAP) e os dados serão anonimizados localmente. Os dados residem na Universidade Milano-Bicocca; todos os procedimentos cumprirão o regulamento da UE sobre proteção de dados 2016/679 sobre a proteção de pessoas físicas em relação ao processamento e movimentação de dados pessoais.

Um conjunto reduzido de características demográficas, informações de histórico médico, diagnóstico, linha do tempo, apresentação clínica de ABI e tratamentos administrados serão extraídos dos registros médicos dos pacientes.

Os dados de alta resolução ICP serão baixados do monitor Integra CereLink ICP:

1. ICP médio;
2. dose de ICP. Os centros coletarão mortalidade e GOSE na alta da UTI/hospital e GOSE em 6 meses. O GOSE no final do estudo será coletado por meio de entrevistas estruturadas por telefone para pacientes e/ou familiares usando um questionário validado.

A precisão dos dados será verificada automaticamente no banco de dados por meio de verificações de validade e consistência das variáveis ​​relevantes e, além disso, uma equipe treinada da Universidade de Milano-Bicocca em Monza realizará periodicamente verificações de integridade e consistência das informações para garantir a qualidade dos dados.

Plano estatístico:

Estatísticas descritivas serão usadas para resumir características demográficas e clínicas e resultados. As estimativas de Kaplan-Maier serão usadas para descrever a mortalidade e o modelo de Cox para avaliar a associação com o ajuste de PTD para possíveis fatores de confusão. O modelo comum de fragilidade compartilhada será usado para avaliar a preditividade do perfil longitudinal de PTD na mortalidade. O modelo logístico será usado para avaliar o papel do PTD no GOSE dicotomizado como resultado bom e ruim (GOSE ruim: 1-4; GOSE bom: 5-8). Todos os testes serão bilaterais com nível de significância de 0,05.

Nenhum cálculo formal de tamanho amostral foi realizado, mas com base na potencialidade de recrutamento dos centros envolvidos no estudo, esperamos incluir pelo menos 200 pacientes (com uma média de 15 pacientes por centro).

Resultados esperados:

• O PTD (Pressure Time Dose) registrado pelo monitor Integra CereLink ICP está relacionado com o resultado. PTD mais altos estão associados a piores resultados.
• O PTD máximo associado a bons resultados será estimado.
• Os Investigadores visam identificar a melhor forma de resumir a TFD para uso clínico.
• Para demonstrar que o PTD é um melhor preditor de resultado em comparação com os valores de ICP no final da hora (padrão agora)

Aspectos éticos:

Este é um estudo de coorte observacional prospectivo: nenhum custo adicional será atribuído à(s) Instituição(ões).

A coleta de dados será baseada na web. Os centros participantes coletarão dados por meio de um formulário eletrônico de relato de caso (nuvem REDCAP); os dados serão automaticamente pseudoanônimos com um código alfanumérico; a lista de correspondência entre o código do paciente e sua identidade será armazenada em local seguro e o acesso a esses dados será concedido apenas ao PI do estudo e à equipe do estudo delegada pelo PI e listada no registro de delegação. Os dados residem na Universidade de Milano-Bicocca. O estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e de acordo com as regras de Boas Práticas Clínicas (D.M. Healthcare de 15/07/1997 e s.m.i.), bem como com as disposições regulamentares aplicáveis.

Os dados pessoais do paciente serão processados ​​de acordo com o Regulamento Europeu de Proteção de Dados Pessoais (GDPR), Di.Lgs. 196/2003 e alterações e adições posteriores, e qualquer outra lei italiana aplicável à proteção de dados pessoais (da qual posteriormente definiu como "lei de proteção de dados aplicável").

As funções e responsabilidades relacionadas com o projeto serão explicadas em acto posterior e separado entre o Promotor e a instituição.

Não há riscos físicos, psíquicos ou sociais para os pacientes inscritos, pois o estudo é baseado em uma análise prospectiva de dados clínicos. Sendo que, na Itália, nenhum formulário de consentimento informado será submetido ao paciente de acordo com as Diretrizes AIFA (Determinazione del 20 Marzo 2008, G.U. n.76 del 31/03/2008 - Linee guida per la classificazione e conduzione sugli studi osservaziona/i sui farmaci), mas apenas uma declaração de privacidade será enviada aos pacientes que o investigador local poderá contatar novamente. Sendo uma análise retrospectiva, todos os procedimentos relacionados ao IRB serão geridos de acordo com as leis locais.

O estudo será conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e as Boas Práticas Clínicas (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.).

Propriedade de dados:

O Promotor tem a propriedade da base de dados do estudo, execução do estudo e resultados. Os resultados do estudo serão publicados por decisão autónoma do Promotor. O Promotor compromete-se a publicar os resultados do estudo.

Publicação em um periódico revisado por pares:

Os Investigadores visam uma publicação em uma revista revisada por pares. Um comitê de redação, composto em parte pelos membros do SC, redigirá o trabalho e os membros do SC serão os autores do manuscrito. A autoria adicional do manuscrito principal seguirá as recomendações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Para cada centro, um participante será indicado na lista de autoria do grupo.

Financiamento:

Será disponibilizado um apoio financeiro pelo projeto Integra Lifesciences (43.000€) para análises estatísticas, gestão de dados e desenvolvimento de eCRF.