Časová dávka intrakraniálního tlaku (IMPETO) (ImPETO)

Monitorování intrakraniálního tlaku (ICP) je nejběžnější neuromonitoringovou modalitou používanou v neurokritické péči (NCCU). Jeho aplikace jako samostatné monitorování nebo ve spojení s jinými systémy (okysličení mozku, mozková mikrodialýza, elektroencefalografie, transkraniální dopplerovský ultrazvuk atd.) má několik indikací, které se opírají o místní, národní a mezinárodní směrnice. V roce 2014 ESICM se společností Neurocritical Care Society vydaly multidisciplinární prohlášení o shodě s cílem poskytnout návod k monitorování multimodality v neurokritické péči, včetně ICP: „Monitorování ICP a CPP se doporučuje jako součást protokolem řízené péče u pacientů, kteří jsou ohroženi zvýšený intrakraniální tlak na základě klinických a/nebo zobrazovacích znaků. (Důrazné doporučení, střední kvalita důkazů)“. Nejnovější směrnice Brain Trauma Foundation se zaměřovaly na důležitost monitorování ICP, zejména u těžkého traumatického poranění mozku, ale živý systematický přehled ukázal, že míra dodržování těchto pokynů byla nízká (31 %; rozmezí 18–83 %). Většina pokynů pro monitorování ICP obíhá kolem traumatického poranění mozku, zatímco existují nejistoty ohledně indikace monitorování ICP u netraumatického poranění mozku (akutní subarachnoidální krvácení a intracerebrální krvácení).

Podobně ještě nebyly stanoveny prahové hodnoty ICP, strategie léčby založené na prahu a jejich dopad na výsledek. Interpretace údajů o praxi ICP má omezenou hodnotu bez jakéhokoli odkazu na intenzitu terapie zaměřené na kontrolu ICP. Úroveň intenzity terapie (TIL) může být citlivějším měřítkem závažnosti patofyziologie, ale vliv existujících rozdílů v praxi na výsledek je nejasný.

Na většině jednotek intenzivní péče jsou hodnoty ICP shrnuty každou hodinu do tabulek u lůžka vyškolenými sestrami jako ICP na konci hodiny a podobná data byla použita ve velkých randomizovaných klinických studiích testujících neuroprotektivní léčbu u pacientů s TBI.

Několik studií na jednom centru však ukázalo, že tato metoda ručního získávání není optimální a ve srovnání s počítačovými akvizičními systémy s vysokým rozlišením by mohla vynechat epizody s vysokým ICP. Počítače umožňují také offline výpočet parametrů odvozených z ICP. Vik navrhl, že stupeň ICP nad prahem léčby lze odhadnout pomocí plochy pod křivkou (AUC) ICP proti času u pacientů s TBI, tj. „dávkou ICP“. Existuje významný vztah mezi dávkou ICP, nejhorším skóre Marshallova CT a výsledkem pacienta, což naznačuje, že metoda AUC může být užitečná pro zdokonalení a zlepšení léčby ICP u pacientů s TBI. Malé kohortové studie navíc potvrdily tento vztah mezi dávkou ICP a výsledkem pacienta, což naznačuje, že dávka ICP může být užitečná při zdokonalování a zlepšování léčby ICP u pacientů s TBI. V jednocentrové kohortní studii TBI byla zvýšená dávka ICP spojena s mortalitou a špatným funkčním výsledkem po 6 měsících. Mezi epizodickými údaji o ICP a výsledkem však nebyla žádná souvislost, což navrhuje tento index jako kandidáta na „biomarker“ onemocnění.

I když tento koncept přitahuje, všechny tyto výpočty byly shromážděny a posteriori a žádný jednotlivý monitorovací systém ICP nebyl schopen nepřetržitě zobrazovat dávku ICP, takže je užitečný u lůžka.

Nový ICP monitor Integra CereLink integruje možnost nepřetržitého záznamu a zobrazování AUC (Pressure Time Dose, PTD) a dalších ICP odvozených proměnných a poskytuje možnost vyhodnocení užitečnosti těchto informací u lůžka. Nabízí možnost otestovat standardizovaným způsobem klinickou hodnotu výpočtu PTD v tomto prostředí.

Cílem studie je proto klinicky otestovat, zda nepřetržitě zaznamenávaná PTD souvisí s výsledkem pacientů, a určit práh PTD spojený s přechodem z dobrých výsledků na negativní.

Hypotéza:

• Vysoká PTD je spojena s horším výsledkem.
• Může být identifikován práh PTD spojený s dobrými výsledky (úmrtnost a 6měsíční výsledek).
• Lepší souhrnná zpráva o PTD, těsněji spojená s výsledkem, učiní tento parametr užitečným u lůžka.

Metody:

Studie je prospektivní, observační, mezinárodní kohortová studie v centrech, která již používají nový monitor Integra CereLink ICP (vydán na jaře 2019).

Léčba a klinická rozhodnutí nebudou ovlivněna účastí na protokolu, který je čistě observační.

Potenciální zapojená centra jsou uvedena v dodatku.

Každý vyšetřovatel uvědomí příslušnou etickou komisi v souladu s místní legislativou a pravidly. Vzhledem k tomu, že pacienti zařazení do této studie nebudou schopni poskytnout informovaný souhlas v době náboru (pacient v kómatu vyžadující monitorování ICP), odpovědný klinický/výzkumný personál bude jednat jako konzultant a udělí souhlas způsobilým pacientům po diskusi s dalším z -příbuzní. Při následné kontrole budou pacienti, kteří znovu získali kapacitu, požádáni, aby poskytli informovaný souhlas s akutními údaji a sledováním nebo odmítli účast na výzkumu a požádali o zničení shromážděných akutních údajů.

Sběr dat bude probíhat na internetu. Zúčastněná centra se zaregistrují elektronicky a budou shromažďovat data prostřednictvím elektronického formuláře Case-Report Form (RedCAP) a data budou lokálně anonymizována. Data se nacházejí na univerzitě Milano-Bicocca; všechny postupy budou v souladu s nařízením EU o ochraně osobních údajů 2016/679 o ochraně fyzických osob při zpracování a pohybu osobních údajů.

Z lékařských záznamů pacientů bude extrahován omezený soubor demografických charakteristik, informace o anamnéze, diagnóza, časová osa, klinická prezentace ABI a podávaná léčba.

Data ICP s vysokým rozlišením budou stažena z monitoru Integra CereLink ICP:

1. střední ICP;
2. ICP dávka. Centra budou shromažďovat údaje o úmrtnosti a GOSE při propuštění z JIP/nemocnice a GOSE po 6 měsících. GOSE na konci studie budou shromažďovány prostřednictvím telefonických strukturovaných rozhovorů s pacienty a/nebo rodinnými příslušníky pomocí ověřeného dotazníku.

Přesnost dat bude v databázi ověřována automaticky prostřednictvím kontrol platnosti a konzistence relevantních proměnných a navíc vyškolený personál na univerzitě Milano-Bicocca v Monze bude pravidelně provádět kontroly úplnosti a konzistence informací, aby byla zajištěna kvalita dat.

Statistický plán:

Pro shrnutí demografických, klinických rysů a výsledků bude použita deskriptivní statistika. K popisu úmrtnosti budou použity Kaplan-Maierovy odhady a Coxův model k posouzení souvislosti s úpravou PTD pro potenciální zmatky. Model sdíleného křehkého kloubu bude použit k posouzení predikce longitudinálního profilu PTD na mortalitu. Logistický model bude použit k posouzení role PTD na GOSE rozdělené na špatný a dobrý výsledek (špatný výsledek GOSE: 1-4; dobrý výsledek GOSE: 5-8). Všechny testy budou oboustranné s významnou úrovní 0,05.

Nebyl proveden žádný formální výpočet velikosti vzorku, ale na základě potenciálu náboru center zapojených do studie očekáváme, že zapíšeme alespoň 200 pacientů (s průměrem 15 pacientů na centrum).

Očekávané výsledky:

• PTD (Pressure Time Dose) zaznamenaná monitorem Integra CereLink ICP souvisí s výsledkem. Vyšší PTD jsou spojeny s horšími výsledky.
• Bude odhadnuta maximální PTD spojená s dobrými výsledky.
• Cílem výzkumných pracovníků je identifikovat nejlepší způsob shrnutí PDT pro klinické použití.
• Demonstrovat, že PTD je lepším prediktorem výsledku ve srovnání s hodnotami ICP na konci hodiny (nyní standardní)

Etické aspekty:

Toto je prospektivní observační kohortová studie: Instituci nebudou připisovány žádné dodatečné náklady.

Sběr dat bude probíhat na internetu. Zúčastněná centra budou shromažďovat data prostřednictvím elektronického formuláře Case-Report Form (REDCAP cloud); data budou automaticky pseudoanonymizována číselným alfa kódem; seznam korespondence mezi kódem pacienta a jeho identitou bude uložen na bezpečném místě a přístup k těmto údajům bude umožněn pouze studujícímu PI a studijnímu personálu delegovanému PI a uvedenému v delegačním deníku. Data se nacházejí na univerzitě v Miláně-Bicocca. Studie bude provedena v souladu s Helsinskou deklarací a v souladu s pravidly správné klinické praxe (D.M. Healthcare ze dne 15. 7. 1997 a s.m.i.), jakož i s platnými regulačními ustanoveními.

Osobní údaje pacienta budou zpracovávány v souladu s evropským nařízením o ochraně osobních údajů (GDPR), Di.Lgs. 196/2003 a následné změny a doplňky a jakékoli další italské zákony použitelné na ochranu osobních údajů (ze kterých se později definovalo jako „platné právo na ochranu údajů“).

Role a odpovědnosti související s projektem budou vysvětleny v dalším samostatném aktu mezi vyhlašovatelem a institucí.

Neexistují žádná fyzická, psychická ani sociální rizika pro zařazené pacienty, protože studie je založena na prospektivní analýze klinických dat. Vzhledem k tomu, že v Itálii nebudou pacientovi předloženy žádné formuláře informovaného souhlasu podle pokynů AIFA (Determinazione del 20 Marzo 2008, G.U. n.76 del 31/03/2008 – Linee guida per la classificazione e conduzione sugli studi osservaziona/i s farmaci), ale pacientům bude předloženo pouze prohlášení o ochraně osobních údajů, které bude moci místní vyšetřovatel znovu kontaktovat. Jelikož se jedná o retrospektivní analýzu, všechny postupy související s IRB budou řízeny podle místních zákonů.

Studie bude provedena podle Helsinské deklarace a správné klinické praxe (D.M. Sanità del 18/07/1997 e s.m.i.).

Vlastnost dat:

Vlastníkem databáze studie, provedení studie a výsledků je pořadatel. Výsledky studie budou zveřejněny na základě samostatného rozhodnutí vyhlašovatele. Pořadatel se zavazuje zveřejnit výsledky studie.

Publikace v recenzovaném časopise:

Vyšetřovatelé usilují o publikaci v recenzovaném časopise. Pisářská komise, složená z části členů VR, vypracuje návrh práce a členové VR budou autory rukopisu. Další autorství hlavního rukopisu se bude řídit doporučeními Mezinárodního výboru editorů lékařských časopisů (ICMJE). U každého střediska bude účastník uveden v seznamu autorství skupiny.

Financování:

Projekt Integra Lifesciences poskytne finanční podporu (43 000 EUR) na statistické analýzy, správu dat a vývoj eCRF.