Nouveau fortifiant de lait humain à base de lait maternel (MHMHMF)

Contexte Autrefois, l'alimentation des nourrissons de faible poids à la naissance (LBW) ou de très faible poids à la naissance (TFPN) se faisait principalement par des préparations commerciales spécialisées. Alors que l'accent mis par la santé publique sur l'allaitement a accru la sensibilisation et la prévalence de l'allaitement, l'utilisation du lait maternel dans l'unité néonatale de soins intensifs (USIN) est devenue plus courante. Cependant, malgré le fait que le lait des mères qui accouchent prématurément a une teneur nutritionnelle plus élevée que le lait des mères qui accouchent à terme, principalement en protéines et en matières grasses, donc en calories, l'apport en nutriments du lait humain seul n'est pas suffisant pour satisfaire la nutrition du LBW ou du TFPN. nourrissons et soutenir les taux de croissance intra-utérine. Les nourrissons de faible poids à la naissance ont une croissance plus rapide lorsqu'ils sont nourris avec des préparations pour prématurés que lorsqu'ils sont allaités. Par conséquent, des fortifiants du lait maternel (HMF) mettant l'accent sur la densité protéique et calorique (pour s'adapter au petit volume gastrique chez ces bébés) mais avec des minéraux majeurs et des micronutriments sélectionnés ont été développés en tant que suppléments à mélanger avec du lait maternel pour l'alimentation des prématurés. Les fortifiants HM étaient initialement basés sur des protéines de lait de vache et étaient fabriqués sous forme de poudres ou de liquides, ces derniers ayant l'avantage d'être stériles, évitant le risque de contamination par des contaminants bactériens dans les poudres, par exemple, cronobacter sakazakii. L'attention portée à la nutrition en début de vie a réduit la prévalence des nourrissons à croissance limitée à la sortie de l'hôpital.

Protéines L'augmentation des protéines dans les fortifiants des aliments LBW améliore directement la prise de poids, et l'introduction précoce de fortifiants peut atténuer le déficit d'apport protéique typique observé lors de la transition de l'alimentation parentérale à l'alimentation entérale. Le niveau de protéines utile le plus élevé a peut-être été déterminé. les deux groupes ont presque atteint des taux de croissance intra-utérine. Le lait maternel représentait 92 et 94 % de l'apport alimentaire total et les gains de poids quotidiens moyens étaient de 16,3 g/kg et de 16,0 g/kg dans les groupes de protéines inférieures et supérieures, respectivement. Les gains de longueur et de périmètre crânien étaient similaires entre les groupes. Dans une étude, un fortifiant à base de bovins fournissant des protéines totales à un niveau encore plus élevé de 4,6 à 5,4 g/kg/j a signalé une amélioration du gain de longueur, mais pas de gain de poids.

D'autres variations de la présentation des protéines ont également été signalées. Le HMF liquide fabriqué avec des protéines largement hydrolysées à 3,6 g/100 kcal a donné un gain de poids légèrement supérieur à celui des protéines intactes en poudre contenant 3 g de protéines/100 kcal. Une nouvelle présentation en poudre utilisant des protéines de lactosérum partiellement hydrolysées à une teneur en protéines totales supérieure de 16 % à celle du produit commercial avec des protéines intactes a amélioré la prise de poids. En plus de la teneur en protéines, la transformation est importante. Les nourrissons nourris avec un fortifiant liquide acidifié ont obtenu de moins bons résultats que les nourrissons nourris avec du HMF stérilisé à pH neutre, même si la formule acidifiée avait un apport en protéines plus élevé (4,2 g/kg) que la formule stérilisée (3,7 g/kg).

Aucune de ces études n'a évalué les effets de différents niveaux de protéines du lait maternel, mais elles suggèrent qu'une attention particulière soit accordée à la réalisation des cibles protéiques ; que les liquides peuvent être préférés aux poudres, et que les produits stérilisés à pH neutre sont préférables aux produits acidifiés.

Entérocolite nécrosante (NEC) Une étude a fait prendre conscience de la valeur de l'alimentation exclusive au lait maternel à l'USIN et a signalé qu'il n'y avait pas de différence de croissance entre les nourrissons TPNF nourris avec le propre lait de la mère complété par un fortifiant dérivé du lait maternel de donneuse ou lorsqu'un fortifiant à base de sur le lait de vache a été utilisé, bien que le régime exclusivement à base de lait humain ait entraîné moins de cas d'ECN et d'ECN nécessitant une intervention chirurgicale. Par la suite, une autre étude a rapporté que l'alimentation avec un fortifiant à base de lait maternel réduisait les jours de nutrition parentérale (p = 0,04), tendance vers tous les NEC (p = 0,08) et réduction des NEC chirurgicaux (p = 0,04) par rapport à l'enrichissement avec une préparation à base de lait de vache prématurée. D'autres rapportent que le moment de l'apparition de la NEC a été retardé et que l'incidence de la NEC à apparition tardive (après 7 jours d'alimentation) et l'incidence de la septicémie ont été considérablement réduites chez les nourrissons nourris exclusivement avec du lait maternel par rapport à une cohorte antérieure de nourrissons supplémentés avec des produits bovins ; cependant, le syndrome de détresse respiratoire et l'utilisation de surfactants étaient plus fréquents dans la cohorte exclusive de lait maternel, et les nourrissons nourris avec des produits bovins étaient plus souvent renvoyés à la maison. Une revue Cochrane de 2014 de 9 études a révélé un risque accru d'ECN chez les nourrissons nourris avec des préparations pour prématurés. Cette conclusion a été étayée par de récentes études rétrospectives et l'extension des avantages des régimes exclusivement à base de lait maternel à un risque réduit de dysplasie bronchopulmonaire (DBP) et de rétinopathie du prématuré (ROP) en plus de l'ECN.

La valeur de l'alimentation exclusive au lait humain a également été explorée en ce qui concerne la croissance. Les questions de la valeur relative du lait maternel par rapport au lait maternel de donneuse, de la forme de fortifiant (poudre v liquide, v liquide acidifié), du niveau de protéines et de la source de protéines (bovine ou humaine) ont été explorées. Une étude a rapporté que les nourrissons nourris à plus de 75 % de lait de donneuses avaient un risque plus élevé d'être petit pour l'âge gestationnel (SGA) par rapport à ceux nourris avec le lait de leur propre mère. Les nourrissons nourris au lait de donneuse avaient un gain de poids inférieur à celui des nourrissons nourris au lait maternel ou au lait maternisé, probablement en raison de la faible teneur en nutriments du lait de donneuse. En revanche, les nourrissons TFPN nourris avec le lait de leur propre mère enrichi alternativement avec du lait de donneuses ou des préparations pour prématurés ont mieux grandi (prise de poids de la naissance à la sortie) à mesure que la proportion de l'alimentation sous forme de lait maternel augmentait de 75 % de l'apport total. Une analyse rétrospective parmi les nourrissons de très faible poids de naissance (ELBW) exclusivement nourris au lait humain a fait état d'une croissance et d'un développement neurologique comparables à ceux des nourrissons nourris avec des fortifiants à base de lait de vache.

Par conséquent, il existe de bonnes preuves que l'enrichissement du lait maternel est nécessaire pour soutenir la croissance des nourrissons de faible poids de naissance et de faible poids de naissance, qu'une teneur plus élevée en protéines jusqu'à environ 4,3 g/kg/j favorise une croissance plus rapide et que le risque d'ECN et d'autres maladies affectant les nourrissons de faible poids de naissance est moindre lorsque les nourrissons de faible poids de naissance sont nourris exclusivement avec du lait maternel. Les difficultés ont été d'obtenir un fortifiant liquide dérivé du lait humain et d'évaluer son utilisation aux concentrations de protéines qui ont été évaluées à l'aide de produits d'origine bovine. Cette étude répond à ces deux besoins : un fortifiant liquide stérile issu du lait maternel est évalué aux apports protéiques recommandés par la Société Européenne de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatrique (ESPGHAN), 4,0-4,5 g/kg/j pour les nourrissons de moins de 1000g, et 3.5-4.0 g/kg pour les nourrissons 1000-1800g.

Résumé de l'expérience non clinique avec le MHMHMF L'expérience préclinique avec ce fortifiant particulier se limite à une évaluation analytique. Il n'existe pas de modèles animaux appropriés sensibles au test de la source biologique de la protéine, et aucune méthode alternative pour évaluer la croissance des nourrissons nourris avec un fortifiant à base de protéines humaines que l'étude clinique. La qualité protéique de la protéine transformée a été établie par analyse des acides aminés pour être proche de la protéine native, avec une diminution allant jusqu'à 15 % de la lysine disponible, probablement due à la réaction de Maillard avec le lactose. Le fortifiant, même à son taux d'utilisation recommandé le plus bas, représente une augmentation de plus de 2 fois de tous les acides aminés par rapport au lait maternel cru, nous ne sommes pas préoccupés par la qualité des protéines avec notre processus de fabrication. De plus, la composition du fortifiant mélangé dépasse la référence Codex pour la qualité des protéines pour les préparations pour nourrissons et les préparations à des fins médicales spéciales destinées aux nourrissons.

Résumé de l'expérience clinique Medolac traite du lait humain entier de donneuses pour l'alimentation des nourrissons de faible poids de naissance depuis quelques années. Plus récemment, Medolac a appliqué des procédés laitiers standard pour diviser le lait en fractions de matières grasses et écrémés et pour enrichir la teneur en protéines. Les procédés ont permis le développement d'un fortifiant à haute teneur en protéines pour le lait maternel. La supplémentation de la fraction riche en protéines avec des vitamines et des minéraux a abouti à un nouveau fortifiant de lait humain à base de lait maternel pour l'enrichissement des nourrissons TFPN nourris au lait maternel. Il s'agit de la première évaluation clinique du fortifiant MHMHMF. Un seul autre fortifiant dérivé du lait maternel est disponible dans le commerce (Prolacta). Des rapports sur son utilisation ont été publiés montrant une réduction du nombre de jours de nutrition parentérale (p = 0,04), tendance vers tous les NEC (p = 0,08) et réduction des NEC chirurgicaux (p = 0,04) et sauvetage de l'échec après l'utilisation de fortifiants à base de bovins.

Description du produit expérimental Le produit expérimental est fabriqué à partir de lait maternel humain entier avec l'ajout de vitamines et de minéraux sélectionnés. La source de lait maternel est le lait de donneuses à terme de lactation complète de Mothers Milk Cooperative (Boulder City, NV), collecté selon des critères rigoureux de dépistage sanguin et des procédures de contrôle de la qualité, y compris l'évaluation microbiologique, la composition nutritionnelle et les analyses chimiques. Un produit concentré et fractionné est créé en délipidant d'abord puis en filtrant à travers des membranes d'ultrafiltration (UF) pour concentrer sélectivement les protéines avec perte de composants de faible poids moléculaire tels que le lactose et les minéraux. Des graisses, des minéraux sélectionnés et des vitamines sont ajoutés au liquide enrichi en protéines pour atteindre un ratio standard. Il est ensuite emballé et traité par la chaleur pour obtenir une stérilité commerciale, garantissant un stockage à température ambiante avec une longue durée de conservation.

Divers rapports de mélange du fortifiant avec le lait exprimé par la mère ou le lait de donneuse peuvent être utilisés pour fournir des concentrations variables de vitamines, de minéraux et de macronutriments permettant d'ajuster l'apport de nutriments en fonction de la tolérance du nourrisson au volume et aux calories.

Les ratios de mélange sont illustrés dans le tableau ci-dessous. Un mélange simple de 50:50 donne un fortifiant riche en protéines et enrichi en matières grasses ayant une densité calorique de 27 kcal/once avec des protéines fournies à 3,0 g/100 millilitres (mL). Lorsque ce fortifiant est mélangé dans un rapport 1:2, la densité calorique résultante est de 25 kcal/oz et la protéine est fournie à 2,4 g/100 ml ; lorsque ce fortifiant est mélangé dans un rapport 1:3, la densité calorique résultante est de 23,6 kcal/oz et les protéines sont fournies à 2,07 g/100 ml ; De même, d'autres nutriments sont apportés en fonction du rapport entre le MHMHMF et le lait maternel.

L'objectif principal de la croissance avec ce fortifiant est l'apport de protéines et de calories, mais nous reconnaissons que certaines vitamines sont des cofacteurs d'enzymes impliquées dans le métabolisme des protéines et de l'énergie. Certains minéraux tels que le zinc sont variables dans le lait maternel, ils ont donc été sélectionnés pour être ajoutés. D'autres vitamines et minéraux tels que le fer sont généralement surveillés tandis que d'autres tels que le cuivre, la vitamine A et la niacine ne sont pas considérés comme limitants dans le lait maternel. De plus, le traitement thermique utilisé pour obtenir la stérilité commerciale dégrade certaines vitamines, ce qui rend souhaitable une administration séparée. Pour ces raisons, le MHMHMF n'est pas complet dans sa fourniture de vitamines et de minéraux qui se sont avérés essentiels pour la nutrition. Les nourrissons doivent être surveillés pour une nutrition adéquate et un enrichissement supplémentaire administré au besoin.