Nowatorski środek wzmacniający mleko kobiece na bazie mleka kobiecego (MHMHMF)

Tło Dawniej karmienie niemowląt z niską masą urodzeniową (LBW) lub bardzo niską masą urodzeniową (VLBW) odbywało się głównie za pomocą komercyjnych specjalistycznych preparatów. Wraz ze wzrostem świadomości i rozpowszechnienia karmienia piersią w zdrowiu publicznym, stosowanie mleka kobiecego na oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU) stało się bardziej powszechne. Jednak pomimo faktu, że mleko matek rodzących przedwcześnie ma wyższą zawartość składników odżywczych niż mleko matek rodzących o czasie, głównie białka i tłuszczu, a więc kalorii, spożycie składników odżywczych z samego mleka kobiecego nie jest wystarczające do zaspokojenia potrzeb żywieniowych LBW lub VLBW niemowlęta i wspierają tempo wzrostu wewnątrzmacicznego. Niemowlęta o niskiej masie urodzeniowej rosną szybciej, gdy są karmione mieszanką dla wcześniaków w porównaniu z karmionymi piersią. W związku z tym opracowano preparaty wzmacniające mleko kobiece (HMF) z naciskiem na białko i gęstość kaloryczną (w celu dostosowania do małej objętości żołądka wśród tych dzieci), ale z głównymi minerałami i wybranymi mikroelementami jako suplementy do mieszania z ludzkim mlekiem do karmienia wcześniaków. Wzmacniacze HM były początkowo oparte na białkach mleka krowiego i były wytwarzane w postaci proszków lub płynów, przy czym te ostatnie mają tę zaletę, że są sterylne, co pozwala uniknąć ryzyka zanieczyszczenia bakteryjnego w proszkach, np. cronobacter sakazakii. Zwracanie uwagi na żywienie we wczesnym okresie życia zmniejszyło częstość występowania niemowląt z ograniczonym wzrostem przy wypisie.

Białko Zwiększona zawartość białka we wzmacniaczach w paszach LBW bezpośrednio poprawia przyrost masy ciała, a wczesne wprowadzenie wzmacniaczy może złagodzić typowy niedobór białka obserwowany podczas przechodzenia z żywienia pozajelitowego na dojelitowe. Możliwe, że określono najwyższy użyteczny poziom białka. Wzrost niemowląt z VLBW karmionych głównie mlekiem matki uzupełnionym wzmacniaczem mleka krowiego w celu uzyskania 4,3 g białka/kg/dzień nie był lepszy w porównaniu z niemowlętami, których wzbogacanie mlekiem wynosiło 3,7 g/kg/dzień; obie grupy prawie osiągnęły tempo wzrostu wewnątrzmacicznego. Mleko matki stanowiło 92 i 94% całkowitego spożycia pokarmu, a średnie dzienne przyrosty masy ciała wyniosły odpowiednio 16,3 g/kg i 16,0 g/kg w grupach o niższej i wyższej zawartości białka. Przyrost długości i obwodu głowy był podobny w obu grupach. W jednym z badań wzmacniacz pochodzenia bydlęcego, dostarczający białka całkowitego na jeszcze wyższym poziomie 4,6-5,4 g/kg/dzień, wykazał lepszy przyrost długości, ale nie przyrost masy ciała.

Zgłoszono również inne odmiany prezentacji białka. Płynny HMF sporządzony z ekstensywnie hydrolizowanego białka w ilości 3,6 g/100 kcal dał nieco lepszy przyrost masy ciała niż nienaruszone białko w proszku zawierające 3 g białka/100 kcal. Nowa forma proszku z częściowo zhydrolizowanym białkiem serwatkowym o 16% wyższej całkowitej zawartości białka niż produkt handlowy z nienaruszonym białkiem dał lepszy przyrost masy ciała. Oprócz zawartości białka ważna jest obróbka. Niemowlęta karmione zakwaszonym płynem wzmacniającym radziły sobie gorzej niż niemowlęta karmione sterylizowanym HMF o neutralnym pH, mimo że zakwaszona mieszanka miała wyższą zawartość białka (4,2 g/kg) niż sterylizowana (3,7 g/kg).

W żadnym z tych badań nie oceniano wpływu różnych poziomów białka w ludzkim mleku, ale sugeruje się zwrócenie uwagi na osiągnięcie docelowych wartości białka; że płyny mogą być bardziej preferowane niż proszki, a sterylizowane produkty o neutralnym pH są lepsze niż produkty zakwaszone.

Martwicze zapalenie jelit (NEC) W jednym badaniu zwrócono uwagę na wartość karmienia wyłącznie mlekiem kobiecym na OIOM-ach dla noworodków i stwierdzono, że nie ma różnicy we wzroście między niemowlętami z VLBW karmionymi własnym mlekiem matki z dodatkiem środka wzmacniającego pochodzącego z mleka kobiecego dawcy lub gdy środek wzmacniający na bazie stosowano mleko krowie, chociaż dieta wyłącznie na mleku kobiecym skutkowała mniejszą liczbą przypadków NEC i NEC wymagających interwencji chirurgicznej. Następnie inne badanie wykazało, że karmienie preparatem wzmacniającym na bazie mleka kobiecego skróciło dni żywienia pozajelitowego (p=0,04), trend w kierunku wszystkich NEC (p=0,08) i zmniejszonej chirurgicznej NEC (p=0,04) w porównaniu do fortyfikacji preparatem na bazie mleka krowiego urodzonego przedwcześnie. Inni donoszą, że czas wystąpienia NEC był opóźniony, a częstość występowania NEC o późnym początku (po 7 dniach karmienia) oraz częstość występowania posocznicy była znacznie mniejsza wśród niemowląt karmionych dietą wyłącznie na bazie mleka kobiecego w porównaniu z wcześniejszą kohortą niemowląt karmionych produktami bydlęcymi; jednakże zespół zaburzeń oddychania i stosowanie środków powierzchniowo czynnych były częstsze w kohorcie wyłącznego mleka kobiecego, a niemowlęta karmione produktami pochodzenia bydlęcego były częściej wypisywane do domu. Przegląd 9 badań Cochrane z 2014 roku wykazał zwiększone ryzyko NEC wśród niemowląt karmionych mieszankami dla wcześniaków. Wniosek ten został poparty niedawnymi badaniami retrospektywnymi, które rozszerzyły korzyści płynące z wyłącznego żywienia mlekiem kobiecym na zmniejszenie ryzyka dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) i retinopatii wcześniaków (ROP) oprócz NEC.

Zbadano również wartość wyłącznego karmienia mlekiem kobiecym w odniesieniu do wzrostu. Zbadano względną wartość mleka matki w porównaniu z mlekiem kobiecym, formę wzmacniacza (proszek vs płyn, v płyn zakwaszony), poziom białka i źródło białka (wołowe lub ludzkie). Badanie wykazało, że niemowlęta karmione mlekiem od dawczyń >75% miały większe ryzyko wystąpienia małego w stosunku do wieku ciążowego (SGA) w porównaniu z niemowlętami karmionymi mlekiem własnej matki. Niemowlęta karmione mlekiem dawczyń miały mniejszy przyrost masy ciała niż niemowlęta karmione mlekiem matki lub mieszanką dla wcześniaków, prawdopodobnie z powodu niższej zawartości składników odżywczych w mleku dawczyń. W przeciwieństwie do tego, niemowlęta VLBW karmione wzbogaconym mlekiem własnej matki na przemian z mlekiem od dawczyń lub mlekiem modyfikowanym dla wcześniaków rosły lepiej (przyrost masy ciała od urodzenia do wypisu), ponieważ udział pokarmu w mleku matki wzrósł z 75% całkowitego spożycia. Retrospektywna analiza wśród niemowląt o skrajnie niskiej masie urodzeniowej (ELBW) karmionych wyłącznie mlekiem kobiecym wykazała porównywalny wzrost i rozwój neurologiczny, jak u niemowląt karmionych wzmacniaczami na bazie mleka krowiego.

W związku z tym istnieją dobre dowody na to, że wzbogacanie mleka kobiecego jest potrzebne do wspierania wzrostu niemowląt LBW i VLBW, że wyższa zawartość białka do około 4,3 g/kg/d sprzyja szybszemu wzrostowi oraz że ryzyko NEC i innych chorób dotykających niemowlęta LBW jest mniejsza, gdy niemowlęta LBW karmione są wyłącznie dietą zawierającą mleko matki. Trudności polegały na uzyskaniu płynnego środka wzmacniającego pochodzącego z ludzkiego mleka i ocenieniu jego zastosowania przy stężeniach białka, które zostały ocenione przy użyciu produktów pochodzenia bydlęcego. Niniejsze badanie odpowiada na te dwie potrzeby: sterylny płyn wzmacniający pochodzący z ludzkiego mleka jest oceniany przy spożyciu białka zalecanym przez Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), 4,0-4,5 g/kg/dzień dla niemowląt poniżej 1000 g, i 3,5-4,0 g/kg dla niemowląt 1000-1800g.

Podsumowanie doświadczenia nieklinicznego z MHMHMF Doświadczenie przedkliniczne z tym konkretnym wzmacniaczem ogranicza się do oceny analitycznej. Nie ma odpowiednich modeli zwierzęcych wrażliwych na badanie biologicznego źródła białka ani alternatywnej metody oceny wzrostu niemowląt karmionych wzmacniaczem na bazie ludzkiego białka niż badania kliniczne. Jakość białka przetworzonego białka została ustalona na podstawie analizy aminokwasów i jest zbliżona do białka natywnego, z do 15% spadkiem dostępnej lizyny, prawdopodobnie z powodu reakcji Maillarda z laktozą. Wzmacniacz, nawet przy najniższej zalecanej dawce, stanowi ponad 2-krotny wzrost wszystkich aminokwasów w porównaniu z surowym mlekiem matki, nie martwimy się o jakość białka w naszym procesie produkcyjnym. Dodatkowo, skład mieszanego wzmacniacza przekracza wartość referencyjną Codex dotyczącą jakości białka dla preparatów do początkowego żywienia niemowląt i preparatów specjalnego przeznaczenia medycznego przeznaczonych dla niemowląt.

Podsumowanie doświadczenia klinicznego Firma Medolac od kilku lat przetwarza pełne mleko kobiece dawców do karmienia niemowląt o niskiej masie ciała. Niedawno firma Medolac zastosowała standardowe procesy mleczarskie do podziału mleka na frakcje tłuszczu mlecznego i odtłuszczonego oraz do wzbogacenia zawartości białka. Procesy te umożliwiły opracowanie wysokobiałkowego środka wzmacniającego mleko kobiece. Suplementacja frakcji wysokobiałkowej witaminami i minerałami zaowocowała nowym środkiem wzmacniającym mleko kobiece na bazie mleka kobiecego do wzbogacania niemowląt VLBW karmionych mlekiem kobiecym. Jest to pierwsza ocena kliniczna wzmacniacza MHMHMF. Tylko jeden inny środek wzmacniający pochodzący z ludzkiego mleka jest dostępny na rynku (Prolacta). Opublikowano doniesienia o jego stosowaniu wykazujące skrócenie dni żywienia pozajelitowego (p=0,04), trend w kierunku wszystkich NEC (p = 0,08) i zmniejszonego chirurgicznego NEC (p = 0,04) oraz ratowanie przed niepowodzeniem po zastosowaniu wzmacniaczy pochodzenia bydlęcego.

Opis badanego produktu Badany produkt wytwarzany jest z pełnego mleka kobiecego z dodatkiem wybranych witamin i składników mineralnych. Źródłem mleka kobiecego jest mleko od dawczyń w okresie pełnej laktacji pochodzące z Mothers Milk Cooperative (Boulder City, NV), zebrane zgodnie z rygorystycznymi kryteriami badań krwi i procedurami kontroli jakości, w tym oceną mikrobiologiczną, składem odżywczym i analizami chemicznymi. Frakcjonowany, skoncentrowany produkt jest tworzony przez najpierw usunięcie lipidów, a następnie filtrację przez membrany ultrafiltracyjne (UF) w celu selektywnego zatężenia białka z utratą składników o niskiej masie cząsteczkowej, takich jak laktoza i minerały. Tłuszcz, wybrane minerały i witaminy dodaje się do płynu wzbogaconego w białko, aby osiągnąć standardowe proporcje. Następnie jest pakowany i przetwarzany termicznie w celu uzyskania komercyjnej sterylności, co zapewnia przechowywanie w temperaturze pokojowej z długim okresem przydatności do spożycia.

Różne proporcje mieszania wzmacniacza z odciągniętym mlekiem matki lub mlekiem dawcy mogą być stosowane w celu dostarczenia różnych stężeń witamin, minerałów i makroskładników odżywczych, umożliwiając dostosowanie dostarczania składników odżywczych zgodnie z tolerancją niemowlęcia na objętość i kalorie.

Proporcje mieszania przedstawiono w poniższej tabeli. Proste mieszanie 50:50 daje w rezultacie wysokobiałkowy, wzbogacony w tłuszcz środek wzmacniający o gęstości kalorycznej 27 kcal/uncj z białkiem dostarczonym w ilości 3,0 g/100 mililitrów (ml). Gdy ten wzmacniacz zostanie zmieszany w stosunku 1:2, wynikowa gęstość kaloryczna wynosi 25 kcal/oz, a białko jest dostarczane w ilości 2,4 g/100 ml; gdy ten wzmacniacz jest zmieszany w stosunku 1:3, uzyskana gęstość kaloryczna wynosi 23,6 kcal/oz, a białko jest dostarczane w ilości 2,07 g/100 ml; Podobnie, inne składniki odżywcze są dostarczane jako funkcja stosunku MHMHMF do ludzkiego mleka.

Głównym celem wzrostu z tym wzmacniaczem jest dostarczanie białka i kalorii, jednak zdajemy sobie sprawę, że niektóre witaminy są kofaktorami enzymów biorących udział w metabolizmie białek i energii. Niektóre minerały, takie jak cynk, są zmienne w ludzkim mleku, dlatego wybrano je do dodania. Inne witaminy i minerały, takie jak żelazo, są ogólnie monitorowane, podczas gdy inne, takie jak miedź, witamina A i niacyna, nie są uważane za ograniczające w mleku kobiecym. Ponadto obróbka cieplna stosowana w celu uzyskania komercyjnej sterylności powoduje degradację niektórych witamin, co powoduje, że pożądane jest oddzielne podawanie. Z tych powodów MHMHMF nie jest wszechstronna w dostarczaniu witamin i minerałów, które okazały się niezbędne dla odżywiania. Niemowlęta należy monitorować pod kątem odpowiedniego odżywiania i podawania dodatkowych posiłków wzmacniających w razie potrzeby.