Nový posilovač lidského mléka na bázi lidského mléka (MHMHMF)

Souvislosti Kdysi krmení kojenců s nízkou porodní hmotností (LBW) nebo velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) bylo primárně využíváno komerčními speciálními přípravky. Vzhledem k tomu, že důraz veřejného zdraví na kojení zvýšil povědomí a prevalenci kojení, používání lidského mléka na jednotce intenzivní péče pro novorozence (NICU) se stalo běžnějším. Navzdory skutečnosti, že mléko od matek, které porodily předčasně, má vyšší nutriční obsah než mléko matek, které porodily v termínu, zejména v bílkovinách a tucích, tedy kaloriích, příjem živin z mateřského mléka sám o sobě nestačí k uspokojení výživy LBW nebo VLBW. kojenců a podporují rychlost intrauterinního růstu. Děti s nízkou porodní hmotností mají rychlejší růst, když jsou krmeny předčasně narozeným umělým mlékem, než když jsou kojeny. V důsledku toho byly vyvinuty posilovače lidského mléka (HMF) s důrazem na proteinovou a kalorickou hustotu (aby se u těchto dětí přizpůsobily malému objemu žaludku), ale s hlavními minerály a vybranými mikroživinami jako doplňky k smíchání s lidským mlékem pro krmení předčasně narozených dětí. HM fortifikátory byly původně založeny na bílkovinách kravského mléka a vyráběly se buď jako prášky nebo kapaliny, přičemž druhá jmenovaná měla výhodu v tom, že byla sterilní, čímž se zabránilo riziku kontaminace bakteriálními kontaminanty v prášcích, např. cronobacter sakazakii. Pozornost věnovaná výživě v raném věku snížila prevalenci růstově omezených kojenců při propuštění.

Protein Zvýšený obsah proteinů v posilovačích krmiva pro LBW přímo zlepšuje přírůstek hmotnosti a včasné zavedení fortifikátorů může zmírnit typický nedostatek příjmu proteinů, který je pozorován během přechodu z parenterální na enterální výživu. Mohla být stanovena nejvyšší užitečná hladina proteinu. Růst kojenců VLBW krmených primárně mateřským mlékem doplněným obohacením hovězího mléka za účelem získání 4,3 g bílkovin/kg/den nebyl zlepšen oproti kojencům, jejichž obohacení mlékem bylo 3,7 g/kg/den; obě skupiny téměř dosáhly rychlosti intrauterinního růstu. Mateřské mléko představovalo 92 a 94 % celkového příjmu potravy a průměrné denní přírůstky hmotnosti byly 16,3 g/kg a 16,0 g/kg ve skupině s nižším a vyšším proteinem. Přírůstky délky a obvodu hlavy byly mezi skupinami podobné. V jedné studii posilovač na bázi skotu poskytující celkové bílkoviny na ještě vyšší úrovni 4,6-5,4 g/kg/den uvedl zlepšený přírůstek délky, nikoli však přírůstek hmotnosti.

Byly také popsány další varianty prezentace proteinu. Tekutý HMF vyrobený s extenzivně hydrolyzovaným proteinem při 3,6 g/100 kcal poskytl mírně lepší přírůstek hmotnosti než práškový intaktní protein obsahující 3 g proteinu/100 kcal. Nová prášková forma využívající částečně hydrolyzovaný syrovátkový protein s o 16 % vyšším obsahem celkového proteinu než komerční produkt s intaktní bílkovinou poskytla lepší přírůstek hmotnosti. Kromě obsahu bílkovin je důležité zpracování. Kojenci krmení okyseleným tekutým fortifikátorem dopadli hůře než kojenci krmení sterilizovaným HMF s neutrálním pH, i když okyselená výživa měla vyšší příjem bílkovin (4,2 g/kg) než sterilizovaná (3,7 g/kg).

Žádná z těchto studií nehodnotila účinky různých hladin bílkovin v lidském mléce, ale naznačují, že je třeba věnovat pozornost dosažení cílů bílkovin; že kapaliny mohou být preferovány před prášky a že sterilizované produkty s neutrálním pH jsou výhodnější než okyselené produkty.

Nekrotizující enterokolitida (NEC) Jedna studie vytvořila povědomí o hodnotě krmení výlučným lidským mlékem v NICU a uvedla, že neexistuje žádný rozdíl v růstu mezi kojenci VLBW krmenými vlastním mlékem matek doplněným o fortifikátor odvozený z mateřského mléka od dárců nebo pokud je založeno na fortifikátoru. na hovězí mléko, ačkoli výlučně lidská mléčná dieta vedla k menšímu počtu případů NEC a NEC vyžadujících chirurgický zákrok. Následně další studie uvedla, že krmení fortifikátorem založeným na lidském mléce zkrátilo dny parenterální výživy (p=0,04), trend ke všem NEC (p=0,08) a snížení chirurgické NEC (p=0,04) ve srovnání s fortifikací předčasně narozenou výživou na bázi hovězího mléka. Jiní uvádějí, že načasování nástupu NEC bylo opožděno a výskyt pozdního nástupu NEC (po 7 dnech krmení) a výskyt sepse byl významně snížen u kojenců krmených výhradně lidskou mléčnou stravou ve srovnání s dřívější kohortou kojenců suplementovaných hovězími produkty; nicméně syndrom dechové tísně a užívání surfaktantů byly častější u výhradní skupiny s lidským mlékem a kojenci krmení hovězími produkty byli častěji propouštěni domů. Cochranův přehled 9 studií z roku 2014 zjistil zvýšené riziko NEC u kojenců krmených předčasně narozenou výživou. Tento závěr byl podpořen nedávnými retrospektivními studiemi a rozšířením přínosu výlučné výživy s mlékem na snížení rizika bronchopulmonální dysplazie (BPD) a retinopatie nedonošených dětí (ROP) vedle NEC.

Hodnota výlučného krmení lidským mlékem byla také zkoumána s ohledem na růst. Byly zkoumány otázky relativní hodnoty mateřského mléka ve srovnání s dárcovským lidským mlékem, formy fortifikátoru (prášek vs. tekutina, v. okyselená tekutina), hladiny bílkovin a zdroje bílkovin (hovězí nebo lidský). Studie uvádí, že kojenci krmení > 75 % dárcovským mlékem měli vyšší riziko malé pro gestační věk (SGA) ve srovnání s kojenci krmenými mlékem svých vlastních matek. Děti krmené dárcovským mlékem měly nižší hmotnostní přírůstek než kojenci krmené buď vlastním mlékem matek nebo předčasně narozenou výživou, pravděpodobně kvůli nižšímu obsahu živin v dárcovském mléce. Naproti tomu kojenci VLBW krmení mlékem vlastní matky obohaceným alternativně dárcovským mlékem nebo předčasně narozenou výživou rostly lépe (přírůstek hmotnosti od narození do propuštění), protože podíl mateřského mléka v dietě vzrostl ze 75 % z celkového příjmu. Retrospektivní analýza u kojenců s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW) výlučně pomocí stravy s lidským mlékem uvedla srovnatelný růst a neurovývoj jako kojenci krmení fortifikátory na bázi hovězího mléka.

V důsledku toho existují dobré důkazy o tom, že pro podporu růstu kojenců LBW a VLBW je zapotřebí obohacování lidského mléka, že vyšší obsah bílkovin až do přibližně 4,3 g/kg/den podporuje rychlejší růst a že riziko NEC a dalších onemocnění postihujících kojence LBW je nižší, když jsou kojenci LBW krmeni výhradně lidskou mléčnou stravou. Obtíže spočívaly v získání kapalného posilovače získaného z lidského mléka a při hodnocení jeho použití při koncentracích proteinů, které byly hodnoceny s použitím produktů na bázi skotu. Tato studie se zabývá těmito dvěma potřebami: sterilní tekutý fortifikátor získaný z lidského mléka je hodnocen při příjmu bílkovin doporučeném Evropskou společností pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN), 4,0–4,5 g/kg/den pro kojence s hmotností nižší než 1000 g, a 3,5-4,0 g/kg pro kojence 1000-1800g.

Souhrn neklinických zkušeností s MHMHMF Předklinické zkušenosti s tímto konkrétním fortifikátorem jsou omezeny na analytické hodnocení. Neexistují žádné vhodné zvířecí modely citlivé na testování biologického zdroje proteinu a žádná alternativní metoda pro hodnocení růstu kojenců krmených fortifikátorem na bázi lidských proteinů než klinická studie. Kvalita proteinu zpracovaného proteinu byla stanovena analýzou aminokyselin jako blízká nativnímu proteinu s až 15% snížením dostupného lysinu, pravděpodobně v důsledku Maillardovy reakce s laktózou. Fortifikátor, i při jeho nejnižší doporučené míře použití, představuje více než 2-násobný nárůst všech aminokyselin ve srovnání se syrovým mateřským mlékem, u našeho výrobního procesu se nezajímáme o kvalitu bílkovin. Kromě toho složení směsného posilovače převyšuje doporučení Codexu pro kvalitu bílkovin pro kojeneckou výživu a výživu pro zvláštní lékařské účely určené pro kojence.

Shrnutí klinických zkušeností Společnost Medolac již několik let zpracovává dárcovské plnotučné mateřské mléko pro výživu kojenců LBW. Nedávno Medolac aplikoval standardní mléčné procesy k rozdělení mléka na mléčný tuk a odstředěné frakce ak obohacení obsahu bílkovin. Tyto procesy umožnily vývoj fortifikátoru lidského mléka s vysokým obsahem bílkovin. Doplnění frakce s vysokým obsahem bílkovin o vitamíny a minerály vedlo k novému fortifikátoru lidského mléka na bázi lidského mléka pro fortifikaci kojenců VLBW krmených lidským mlékem. Toto je první klinické hodnocení fortifikátoru MHMHMF. Komerčně je dostupný pouze jeden další fortifikátor získaný z lidského mléka (Prolacta). Byly publikovány zprávy o jeho použití, které ukazují zkrácení dnů parenterální výživy (p=0,04), trend ke všem NEC (p=0,08) a snížení chirurgické NEC (p=0,04) a záchraně před selháním po použití fortifikátorů na bázi skotu.

Popis hodnoceného přípravku Zkoušený přípravek je vyroben z plnotučného lidského mateřského mléka s přídavkem vybraných vitamínů a minerálů. Zdrojem mateřského mléka je plně laktační mléko od donošených dárců od Mothers Milk Cooperative (Boulder City, NV), odebrané podle přísných kritérií krevního screeningu a postupů kontroly kvality, včetně mikrobiologického hodnocení, nutričního složení a chemických analýz. Frakcionovaný koncentrovaný produkt se vytvoří nejprve delipidací a poté filtrací přes ultrafiltrační (UF) membrány, aby se selektivně koncentroval protein se ztrátou nízkomolekulárních složek, jako je laktóza a minerály. Tuk, vybrané minerály a vitamíny jsou přidány do tekutiny obohacené bílkovinami, aby bylo dosaženo standardního poměru. Poté je zabalen a tepelně zpracován, aby se dosáhlo komerční sterility, což umožňuje skladování při pokojové teplotě s dlouhou životností.

Pro dodání různých koncentrací vitamínů, minerálů a makroživin lze použít různé poměry míšení posilovače buď s odstříkaným mateřským mlékem nebo dárcovským mlékem, což umožňuje upravit dodávku živin podle tolerance kojence na objem a kalorie.

Poměry míchání jsou uvedeny v tabulce níže. Jednoduché smíchání v poměru 50:50 má za následek vysoce proteinový, tukem obohacený posilovač s kalorickou hustotou 27 kcal/unci s proteinem dodávaným v množství 3,0 g/100 mililitrů (ml). Když je tento fortifikátor smíchán v poměru 1:2, výsledná kalorická hustota je 25 kcal/oz a protein je poskytován v množství 2,4 g/100 ml; když je tento fortifikátor smíchán v poměru 1:3, výsledná kalorická hustota je 23,6 kcal/oz a protein je poskytnut v množství 2,07 g/100 ml; Podobně jsou dodávány další živiny jako funkce poměru MHMHMF k lidskému mléku.

Primárním cílem růstu s tímto posilovačem je dodání bílkovin a kalorií, ale uznáváme, že některé vitamíny jsou kofaktory enzymů, které se podílejí na metabolismu bílkovin a energie. Některé minerály, jako je zinek, jsou v lidském mléce proměnlivé, proto byly vybrány pro přidání. Ostatní vitamíny a minerály, jako je železo, jsou obecně sledovány, zatímco jiné, jako je měď, vitamín A a niacin, nejsou v mateřském mléce považovány za omezující. Kromě toho tepelné zpracování používané k dosažení komerční sterility degraduje některé vitamíny, takže je žádoucí oddělené podávání. Z těchto důvodů není MHMHMF komplexní v dodávání vitamínů a minerálů, které se ukázaly jako nezbytné pro výživu. U kojenců by měla být sledována dostatečná výživa a podle potřeby jim být podávána další fortifikace.