Novo fortificante de leite humano à base de leite humano (MHMHMF)

Antecedentes Antigamente, a alimentação de bebês com baixo peso ao nascer (BPN) ou muito baixo peso ao nascer (VLBW) era feita principalmente com fórmulas especiais comerciais. Como a ênfase da saúde pública na amamentação aumentou a conscientização e a prevalência da amamentação, o uso de leite humano na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) tornou-se mais comum. No entanto, apesar do leite de mães de parto prematuro ter maior teor nutricional do que o leite de mães de parto a termo, principalmente em proteínas e gorduras, portanto calorias, a ingestão de nutrientes do leite humano por si só não é suficiente para satisfazer a nutrição do BPN ou MBP lactentes e apoiar as taxas de crescimento intra-uterino. Bebês com baixo peso ao nascer têm crescimento mais rápido quando alimentados com fórmula pré-termo em comparação com quando são amamentados. Consequentemente, os fortificantes do leite humano (HMF) com ênfase em proteína e densidade calórica (para acomodar o pequeno volume gástrico desses bebês), mas com minerais importantes e micronutrientes selecionados, foram desenvolvidos como suplementos para misturar com o leite humano para alimentação de bebês prematuros. Os fortificantes de LH eram inicialmente baseados em proteínas do leite de vaca e eram produzidos na forma de pó ou líquido, este último tendo a vantagem de ser estéril, evitando o risco de contaminação por contaminantes bacterianos em pó, como por exemplo, cronobacter sakazakii. A atenção à nutrição no início da vida reduziu a prevalência de lactentes com restrição de crescimento na alta.

Proteína O aumento da proteína em fortificantes em rações de baixo peso melhora diretamente o ganho de peso, e a introdução precoce de fortificantes pode atenuar o déficit típico de ingestão de proteína que é observado durante a transição da alimentação parenteral para enteral. O maior nível útil de proteína pode ter sido determinado. O crescimento de bebês VLBW alimentados principalmente com leite materno suplementado com fortificante de leite bovino para obter 4,3 g de proteína/kg/dia não melhorou em relação aos bebês cuja fortificação de leite foi de 3,7 g/kg/dia; ambos os grupos quase alcançaram taxas de crescimento intra-uterino. O leite materno representou 92 e 94% da ingestão total de alimentos e os ganhos médios de peso diários foram de 16,3 g/kg e 16,0 g/kg nos grupos de baixa e alta proteína, respectivamente. Os ganhos de comprimento e perímetro cefálico foram semelhantes entre os grupos. Em um estudo fortificante baseado em bovinos fornecendo proteína total em um nível ainda maior de 4,6-5,4 g/kg/d relatou ganho de comprimento melhorado, mas não ganho de peso.

Outras variações de apresentação de proteínas também foram relatadas. O HMF líquido feito com proteína extensamente hidrolisada a 3,6 g/100 kcal deu um ganho de peso ligeiramente melhor do que a proteína intacta em pó contendo 3 g de proteína/100 kcal. Uma nova apresentação em pó usando proteína de soro de leite parcialmente hidrolisada com teor de proteína total 16% maior do que o produto comercial com proteína intacta melhorou o ganho de peso. Além do teor de proteína, o processamento é importante. Bebês alimentados com fortificante líquido acidificado se saíram pior do que bebês alimentados com HMF esterilizado com pH neutro, embora a fórmula acidificada tivesse maior ingestão de proteína (4,2 g/kg) do que a esterilizada (3,7 g/kg).

Nenhum desses estudos avaliou os efeitos de diferentes níveis de proteína do leite humano, mas eles sugerem atenção para atingir as metas de proteína; que os líquidos podem ser preferidos aos pós, e que os produtos esterilizados com pH neutro são preferíveis aos produtos acidificados.

Enterocolite necrosante (NEC) Um estudo criou consciência sobre o valor da alimentação com leite humano exclusivo na UTIN e relatou que não houve diferença no crescimento entre bebês VLBW alimentados com leite da própria mãe suplementado com um fortificante derivado de leite humano doado ou quando um fortificante à base em leite bovino foi usado, embora a dieta exclusivamente de leite humano resultou em menos casos de NEC e NEC que requerem intervenção cirúrgica. Posteriormente, outro estudo relatou que a alimentação com fortificante à base de leite humano reduziu os dias de nutrição parenteral (p=0,04), tendência a todas as ECN (p= 0,08) e redução da ECN cirúrgica (p=0,04) quando comparada à fortificação com fórmula à base de leite bovino prematuro. Outros relatam que o início da ECN foi retardado e a incidência de ECN de início tardio (após 7 dias de alimentação) e a incidência de sepse foi significativamente reduzida entre bebês alimentados com dietas exclusivas de leite humano em comparação com uma coorte anterior de bebês suplementados com produtos bovinos; no entanto, a síndrome do desconforto respiratório e o uso de surfactantes foram mais comuns entre a coorte de leite humano exclusivo, e os bebês alimentados com produtos bovinos tiveram alta mais comum para casa. Uma revisão Cochrane de 9 estudos de 2014 encontrou um risco aumentado de NEC entre bebês alimentados com fórmulas pré-termo. Essa conclusão foi apoiada por estudos retrospectivos recentes e pelo benefício estendido de dietas exclusivas com leite humano para redução do risco de displasia broncopulmonar (DBP) e retinopatia da prematuridade (ROP), além de ECN.

O valor da alimentação exclusiva com leite humano também tem sido explorado em relação ao crescimento. Foram exploradas questões sobre o valor relativo do leite da própria mãe em comparação com o leite humano doado, a forma do fortificante (pó x líquido, v líquido acidificado), o nível de proteína e a fonte de proteína (bovina ou humana). Um estudo relatou que bebês alimentados com mais de 75% de leite doado tinham maior risco de nascerem pequenos para a idade gestacional (PIG) ​​em comparação com aqueles alimentados com o leite de suas próprias mães. Bebês alimentados com leite doado tiveram menor ganho de peso do que bebês alimentados com leite da própria mãe ou fórmula pré-termo, possivelmente devido ao menor teor de nutrientes do leite doado. Em contraste, bebês VLBW alimentados com o leite de sua própria mãe fortificado alternativamente com leite de doadores ou fórmula pré-termo cresceram melhor (ganho de peso desde o nascimento até a alta) à medida que a proporção de dieta como leite materno aumentou de 75% da ingestão total. Uma análise retrospectiva entre bebês de extremo baixo peso ao nascer (ELBW) exclusivamente alimentados com leite humano relatou crescimento e neurodesenvolvimento comparáveis ​​aos de bebês alimentados com fortificantes à base de leite bovino.

Consequentemente, há boas evidências de que a fortificação do leite humano é necessária para apoiar o crescimento de lactentes BPN e VLBW, que uma proteína mais alta de até cerca de 4,3 g/kg/d suporta um crescimento mais rápido e que o risco de ECN e outras doenças que afetam os lactentes BPN é menor quando bebês BPN são alimentados com dietas exclusivas de leite humano. As dificuldades têm sido obter o fortificante líquido derivado do leite humano e avaliar seu uso nas concentrações de proteína que foram avaliadas usando produtos de origem bovina. Este estudo aborda essas duas necessidades: um fortificante líquido estéril derivado do leite humano é avaliado na ingestão de proteínas recomendada pela Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN), 4,0-4,5 g/kg/d para bebês com menos de 1000 g, e 3,5-4,0 g/kg para lactentes 1000-1800g.

Resumo da experiência não clínica com MHMHMF A experiência pré-clínica com este fortificante específico limita-se à avaliação analítica. Não há modelos animais adequados sensíveis para testar a fonte biológica da proteína e nenhum método alternativo para avaliar o crescimento de bebês alimentados com um fortificante à base de proteína humana além do estudo clínico. A qualidade da proteína da proteína processada foi estabelecida pela análise de aminoácidos como sendo próxima da proteína nativa, com uma diminuição de até 15% na lisina disponível, provavelmente devido à reação de Maillard com a lactose. O fortificante, mesmo em sua menor taxa de uso recomendada, representa um aumento de mais de 2 vezes em todos os aminoácidos quando comparado ao leite materno cru, não nos preocupamos com a qualidade da proteína em nosso processo de fabricação. Além disso, a composição do fortificante combinado excede a referência do Codex para qualidade de proteína para fórmula infantil e fórmulas para fins médicos especiais destinados a lactentes.

Resumo da experiência clínica A Medolac processou leite humano integral de doadoras para alimentar bebês BPN por alguns anos. Mais recentemente, a Medolac aplicou processos lácteos padrão para dividir o leite em frações de gordura e desnatado e para enriquecer o teor de proteína. Os processos permitiram o desenvolvimento de um fortificante de leite humano com alto teor de proteína. A suplementação da fração de alta proteína com vitaminas e minerais resultou em um novo fortificante de leite humano à base de leite humano para fortificação de bebês VLBW alimentados com leite humano. Esta é a primeira avaliação clínica do fortificante MHMHMF. Apenas um outro fortificante derivado do leite humano está disponível comercialmente (Prolacta). Relatos sobre seu uso foram publicados mostrando dias reduzidos de nutrição parenteral (p=0,04), tendência para todas as NEC (p = 0,08) e redução da NEC cirúrgica (p = 0,04) e resgate da falha após o uso de fortificantes à base de bovinos.

Descrição do produto experimental O produto experimental é fabricado a partir de leite materno integral com a adição de vitaminas e minerais selecionados. A fonte do leite humano é o leite materno completo, doado a termo da Mothers Milk Cooperative (Boulder City, NV), coletado de acordo com rigorosos critérios de triagem de sangue e procedimentos de controle de qualidade, incluindo avaliação microbiológica, composição nutricional e análises químicas. Um produto fracionado e concentrado é criado primeiro deslipidando e depois filtrando através de membranas de ultrafiltração (UF) para concentrar seletivamente a proteína com perda de componentes de baixo peso molecular, como lactose e minerais. Gordura, minerais selecionados e vitaminas são adicionados ao fluido enriquecido com proteínas para atingir uma proporção padrão. Em seguida, é embalado e processado por calor para atingir a esterilidade comercial, garantindo armazenamento em temperatura ambiente com extensa vida útil.

Várias proporções de mistura do fortificante com leite ordenhado da mãe ou leite doado podem ser usadas para fornecer concentrações variadas de vitaminas, minerais e macronutrientes, permitindo que o fornecimento de nutrientes seja ajustado de acordo com a tolerância do bebê para volume e calorias.

As proporções de mistura são ilustradas na tabela abaixo. A mistura simples de 50:50 resulta em um fortificante enriquecido com alto teor de proteína e gordura com uma densidade calórica de 27 kcal/onça com proteína fornecida a 3,0 g/100 mililitros (mL). Quando este fortificante é misturado na proporção de 1:2, a densidade calórica resultante é de 25 kcal/oz e a proteína é fornecida em 2,4 g/100 ml; quando este fortificante é misturado na proporção de 1:3, a densidade calórica resultante é de 23,6 kcal/oz e a proteína é fornecida em 2,07 g/100 ml; Da mesma forma, outros nutrientes são fornecidos em função da proporção de MHMHMF para leite humano.

O principal objetivo do crescimento com este fortificante é a entrega de proteínas e calorias, no entanto, reconhecemos que algumas vitaminas são cofatores de enzimas envolvidas no metabolismo de proteínas e energia. Alguns minerais como o zinco são variáveis ​​no leite humano, por isso foi selecionado para adição. Outras vitaminas e minerais, como o ferro, são geralmente monitorados, enquanto outros, como cobre, vitamina A e niacina, não são considerados limitantes no leite humano. Além disso, o processamento térmico usado para atingir a esterilidade comercial degrada algumas vitaminas, tornando desejável a administração separada. Por essas razões, o MHMHMF não é abrangente em sua entrega de vitaminas e minerais que demonstraram ser essenciais para a nutrição. Os bebês devem ser monitorados quanto à nutrição adequada e fortificação adicional fornecida conforme necessário.