Nieuwe op menselijke melk gebaseerde versterker van menselijke melk (MHMHMF)

Achtergrond Vroeger werd baby's met een laag geboortegewicht (LBW) of zeer laag geboortegewicht (VLBW) voornamelijk gevoed met commerciële speciale formules. Naarmate de nadruk van de volksgezondheid op borstvoeding het bewustzijn en de prevalentie van borstvoeding verhoogde, kwam het gebruik van moedermelk op de Neonatale Intensive Care (NICU) steeds vaker voor. Ondanks het feit dat melk van moeders die te vroeg bevallen een hogere voedingswaarde heeft dan melk van moeders die op termijn bevallen, voornamelijk in eiwitten en vet, dus calorieën, is de inname van voedingsstoffen uit moedermelk alleen niet voldoende om te voldoen aan de voeding van de LBW of VLBW zuigelingen en ondersteuning van intra-uteriene groeisnelheden. Baby's met een laag geboortegewicht groeien sneller wanneer ze flesvoeding krijgen dan wanneer ze borstvoeding krijgen. Bijgevolg werden moedermelkversterkers (HMF) met de nadruk op eiwit- en calorische dichtheid (om het kleine maagvolume van deze baby's op te vangen) maar met belangrijke mineralen en geselecteerde micronutriënten ontwikkeld als supplementen om te mengen met moedermelk voor het voeden van te vroeg geboren baby's. HM-versterkers waren aanvankelijk gebaseerd op koemelkeiwitten en werden vervaardigd als poeders of vloeistoffen, waarbij de laatste het voordeel hebben steriel te zijn, waardoor het risico van besmetting door bacteriële verontreinigingen in poeders, bijvoorbeeld cronobacter sakazakii, wordt vermeden. Aandacht voor voeding op jonge leeftijd heeft de prevalentie van baby's met groeibeperkingen bij ontslag verminderd.

Eiwit Verhoogd eiwit in versterkers in LBW-voedingen verbetert direct de gewichtstoename, en vroege introductie van versterkers kan het typische tekort aan eiwitinname verminderen dat wordt waargenomen tijdens de overgang van parenterale naar enterale voeding. Het hoogst bruikbare eiwitgehalte kan zijn bepaald. De groei van VLBW-zuigelingen die voornamelijk moedermelk kregen aangevuld met rundermelkversterker om 4,3 g eiwit / kg / dag te verkrijgen, was niet verbeterd ten opzichte van zuigelingen van wie de melkverrijking 3,7 g / kg / dag was; beide groepen bereikten bijna intra-uteriene groeipercentages. Moedermelk omvatte 92 en 94% van de totale voedselinname en de gemiddelde dagelijkse gewichtstoename was respectievelijk 16,3 g/kg en 16,0 g/kg in de lagere en hogere eiwitgroepen. Lengte- en hoofdomtrekwinsten waren vergelijkbaar tussen de groepen. In één onderzoek rapporteerde verrijker op basis van runderen met een totaal eiwitgehalte van een nog hoger niveau van 4,6-5,4 g/kg/d een verbeterde lengtetoename, maar geen gewichtstoename.

Er zijn ook andere variaties in eiwitpresentatie gemeld. Vloeibaar HMF gemaakt met uitgebreid gehydrolyseerd eiwit met 3,6 g/100 kcal gaf een iets betere gewichtstoename dan intact eiwit in poedervorm met 3 g eiwit/100 kcal. Een nieuwe poedervorm met gedeeltelijk gehydrolyseerd wei-eiwit met een 16% hoger totaal eiwitgehalte dan het commerciële product met intact eiwit gaf een verbeterde gewichtstoename. Naast het eiwitgehalte is verwerking belangrijk. Baby's die met verzuurde vloeibare versterkers werden gevoed, deden het slechter dan baby's die met neutrale pH gesteriliseerde HMF kregen, hoewel de aangezuurde formule een hogere eiwitinname had (4,2 g / kg) dan de gesteriliseerde (3,7 g / kg).

Geen van deze onderzoeken beoordeelde de effecten van verschillende niveaus van moedermelkeiwit, maar ze suggereren dat er aandacht moet worden besteed aan het bereiken van eiwitdoelstellingen; dat vloeistoffen de voorkeur kunnen hebben boven poeders, en dat gesteriliseerde producten met neutrale pH de voorkeur hebben boven aangezuurde producten.

Necrotiserende enterocolitis (NEC) Eén studie zorgde voor bewustzijn over de waarde van het voeden van exclusieve moedermelk in de NICU en rapporteerde dat er geen verschil was in groei tussen VLBW-zuigelingen die moedermelk kregen aangevuld met een versterkend middel afgeleid van moedermelk van donoren of wanneer een versterkend middel op basis van op rundermelk werd gebruikt, hoewel het uitsluitend moedermelkdieet resulteerde in minder gevallen van NEC en NEC waarvoor chirurgische ingreep nodig was. Vervolgens rapporteerde een ander onderzoek voeding met een versterkend middel op basis van moedermelk verkorte dagen van parenterale voeding (p=0,04), trend naar volledig NEC (p= 0,08) en verminderde chirurgische NEC (p=0,04) in vergelijking met verrijking met premature formule op basis van rundermelk. Anderen melden dat de timing van het begin van NEC vertraagd was en dat de incidentie van NEC met laat begin (na 7 voedingsdagen) en de incidentie van sepsis significant was verminderd bij zuigelingen die uitsluitend moedermelk kregen in vergelijking met een eerder cohort van zuigelingen aangevuld met runderproducten; ademnoodsyndroom en het gebruik van oppervlakteactieve stoffen kwamen echter vaker voor bij het exclusieve moedermelkcohort, en zuigelingen die runderproducten kregen, werden vaker naar huis afgevoerd. Een Cochrane-review uit 2014 van 9 onderzoeken vond een verhoogd risico op NEC bij baby's die premature formules kregen. Deze conclusie wordt ondersteund door recente retrospectieve studies, en de uitbreiding van het voordeel van uitsluitend moedermelkdiëten tot een verminderd risico op bronchopulmonale dysplasie (BPD) en retinopathie bij prematuren (ROP) naast NEC.

De waarde van exclusieve voeding met moedermelk is ook onderzocht met betrekking tot groei. Er zijn vragen onderzocht over de relatieve waarde van moedermelk in vergelijking met moedermelk van donoren, de vorm van de verrijker (poeder versus vloeistof, versus aangezuurde vloeistof), het eiwitgehalte en de eiwitbron (runder of mens). Een studie meldde dat baby's die >75% donormelk kregen een hoger risico hadden op kleine zwangerschapsduur (SGA) in vergelijking met baby's die hun eigen moedermelk kregen. Baby's die met donormelk werden gevoed, kwamen minder in gewicht aan dan baby's die moedermelk of premature flesvoeding kregen, mogelijk vanwege het lagere gehalte aan voedingsstoffen in donormelk. Daarentegen groeiden VLBW-baby's die hun eigen moedermelk kregen, verrijkt met donormelk of premature flesvoeding, beter (gewichtstoename van geboorte tot ontslag) naarmate het aandeel van de voeding als moedermelk toenam van 75% van de totale inname. Een retrospectieve analyse van zuigelingen met een extreem laag geboortegewicht (ELBW) die uitsluitend moedermelk kregen, rapporteerde een vergelijkbare groei en neurologische ontwikkeling als zuigelingen die versterkers op basis van rundermelk kregen.

Bijgevolg is er goed bewijs dat verrijking van moedermelk nodig is om de groei van LBW- en VLBW-zuigelingen te ondersteunen, dat een hoger eiwitgehalte tot ongeveer 4,3 g/kg/dag een snellere groei ondersteunt en dat het risico op NEC en andere ziekten bij LBW-zuigelingen is minder wanneer LBW-zuigelingen uitsluitend moedermelk krijgen. De moeilijkheden waren het verkrijgen van een vloeibare verrijker afgeleid van moedermelk en het evalueren van het gebruik ervan bij de eiwitconcentraties die zijn geëvalueerd met producten op basis van runderen. Deze studie richt zich op deze twee behoeften: een steriele vloeibare verrijker afgeleid van moedermelk wordt beoordeeld op eiwitinname aanbevolen door de European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), 4,0-4,5 g/kg/dag voor zuigelingen van minder dan 1000 g, en 3,5-4,0 g/kg voor zuigelingen 1000-1800g.

Samenvatting van niet-klinische ervaring met MHMHMF De preklinische ervaring met deze specifieke versterker is beperkt tot analytische evaluatie. Er zijn geen geschikte diermodellen die gevoelig zijn voor het testen van de biologische bron van het eiwit, en er is geen alternatieve methode voor het beoordelen van de groei van baby's die een op menselijke eiwitten gebaseerde versterker krijgen dan klinisch onderzoek. Door aminozuuranalyse is vastgesteld dat de eiwitkwaliteit van het verwerkte eiwit dicht bij het natuurlijke eiwit ligt, met een afname tot 15% van de beschikbare lysine, waarschijnlijk als gevolg van Maillard-reactie met lactose. De verrijker vertegenwoordigt, zelfs bij de laagste aanbevolen gebruikssnelheid, meer dan een 2-voudige toename van alle aminozuren in vergelijking met rauwe moedermelk, we maken ons geen zorgen over de eiwitkwaliteit met ons productieproces. Bovendien overtreft de samenstelling van de gemengde verrijker de Codex-referentie voor eiwitkwaliteit voor zuigelingenvoeding en formules voor speciale medische doeleinden bedoeld voor zuigelingen.

Samenvatting van de klinische ervaring Medolac verwerkt al enkele jaren volle moedermelk van donoren voor de voeding van LBW-zuigelingen. Meer recentelijk heeft Medolac standaard zuivelprocessen toegepast om melk te verdelen in melkvet- en magere fracties en om het eiwitgehalte te verrijken. De processen hebben de ontwikkeling van een eiwitrijke moedermelkversterker mogelijk gemaakt. Suppletie van de eiwitrijke fractie met vitamines en mineralen heeft geresulteerd in een nieuwe moedermelkverrijker op basis van moedermelk voor verrijking van met moedermelk gevoede VLBW-zuigelingen. Dit is de eerste klinische evaluatie van de MHMHMF-versterker. Er is slechts één andere verrijker afgeleid van moedermelk in de handel verkrijgbaar (Prolacta). Er zijn rapporten gepubliceerd over het gebruik van parenterale voeding (p=0,04), minder dagen trend naar alle NEC (p=0,08) en verminderde chirurgische NEC (p=0,04) en redding van falen na gebruik van versterkers op basis van runderen.

Beschrijving van het onderzoeksproduct Het onderzoeksproduct wordt vervaardigd uit volle menselijke moedermelk met toevoeging van geselecteerde vitaminen en mineralen. De bron van moedermelk is volledige lactatie, voldragen donormelk van Mothers Milk Cooperative (Boulder City, NV), verzameld volgens strikte criteria voor bloedscreening en kwaliteitscontroleprocedures, waaronder microbiologische evaluatie, voedingssamenstelling en chemische analyses. Er wordt een gefractioneerd, geconcentreerd product gemaakt door eerst te ontvetten en vervolgens door ultrafiltratie (UF)-membranen te filteren om eiwit selectief te concentreren met verlies van laagmoleculaire componenten zoals lactose en mineralen. Vet, geselecteerde mineralen en vitamines worden toegevoegd aan de eiwitverrijkte vloeistof om een ​​standaardverhouding te bereiken. Het wordt vervolgens verpakt en verwerkt door middel van warmte om commerciële steriliteit te bereiken, waardoor opslag op kamertemperatuur met een lange houdbaarheid wordt gegarandeerd.

Verschillende mengverhoudingen van de verrijker met afgekolfde moedermelk of donormelk kunnen worden gebruikt om variërende concentraties vitaminen, mineralen en macronutriënten te leveren, waardoor de afgifte van voedingsstoffen kan worden aangepast aan de tolerantie van het kind voor volume en calorieën.

Mengverhoudingen worden geïllustreerd in de onderstaande tabel. Eenvoudige menging van 50:50 resulteert in een eiwitrijke, vetverrijkte versterker met een calorische dichtheid van 27 kcal/ounce met eiwit geleverd bij 3,0 g/100 milliliter (ml). Wanneer deze verrijker wordt gemengd in een verhouding van 1:2, is de resulterende calorische dichtheid 25 kcal/oz en wordt eiwit geleverd met 2,4 g/100 ml; wanneer deze verrijker wordt gemengd in een verhouding van 1:3, is de resulterende calorische dichtheid 23,6 kcal/oz en wordt eiwit geleverd met 2,07 g/100 ml; Evenzo worden andere voedingsstoffen afgegeven als functie van de verhouding van MHMHMF tot moedermelk.

Het primaire doel voor groei met deze versterker is de levering van eiwitten en calorieën, maar we erkennen dat sommige vitamines cofactoren zijn van enzymen die betrokken zijn bij het eiwit- en energiemetabolisme. Sommige mineralen, zoals zink, zijn variabel in moedermelk, dus werden geselecteerd voor toevoeging. Andere vitamines en mineralen zoals ijzer worden over het algemeen gecontroleerd, terwijl andere zoals koper, vitamine A en niacine niet als beperkend worden beschouwd in moedermelk. Bovendien degradeert warmtebehandeling die wordt gebruikt om commerciële steriliteit te bereiken sommige vitamines, waardoor afzonderlijke toediening wenselijk is. Om deze redenen is de MHMHMF niet alomvattend in de levering van vitamines en mineralen waarvan is aangetoond dat ze essentieel zijn voor voeding. Baby's moeten worden gecontroleerd op adequate voeding en indien nodig moet extra verrijking worden gegeven.