Nuovo fortificante per latte umano a base di latte umano (MHMHMF)

Contesto Una volta, l'alimentazione di neonati di basso peso alla nascita (LBW) o di peso molto basso alla nascita (VLBW) avveniva principalmente con formule speciali commerciali. Poiché l'enfasi della salute pubblica sull'allattamento al seno ha aumentato la consapevolezza e la prevalenza dell'allattamento al seno, l'uso del latte materno nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU) è diventato più comune. Tuttavia, nonostante il fatto che il latte di madri che hanno partorito prematuramente abbia un contenuto nutrizionale più elevato rispetto al latte di madri che hanno partorito a termine, principalmente in proteine ​​e grassi, quindi calorie, l'assunzione di nutrienti dal solo latte materno non è sufficiente a soddisfare la nutrizione di LBW o VLBW neonati e sostenere i tassi di crescita intrauterina. I neonati di basso peso alla nascita hanno una crescita più rapida se alimentati con formula pretermine rispetto a quando sono allattati al seno. Di conseguenza, i fortificatori del latte umano (HMF) con un'enfasi sulla densità proteica e calorica (per adattarsi al piccolo volume gastrico di questi bambini) ma con i principali minerali e micronutrienti selezionati sono stati sviluppati come integratori da miscelare con il latte materno per l'alimentazione dei neonati prematuri. I fortificanti HM erano inizialmente a base di proteine ​​del latte vaccino e venivano prodotti come polveri o liquidi, quest'ultimo avendo il vantaggio di essere sterile, evitando il rischio di contaminazione da contaminanti batterici nelle polveri, ad esempio, cronobacter sakazakii. L'attenzione alla nutrizione nella prima infanzia ha ridotto la prevalenza di neonati con ritardo di crescita alla dimissione.

Proteine ​​L'aumento delle proteine ​​nei fortificanti nei mangimi LBW migliora direttamente l'aumento di peso e l'introduzione precoce dei fortificanti può mitigare il tipico deficit di assunzione di proteine ​​che si osserva durante la transizione dall'alimentazione parenterale a quella enterale. Potrebbe essere stato determinato il più alto livello di proteine ​​utili. La crescita dei neonati VLBW alimentati principalmente con latte materno integrato con fortificante di latte bovino per ottenere 4,3 g di proteine/kg/giorno non è migliorata rispetto ai bambini il cui latte fortificato era di 3,7 g/kg/giorno; entrambi i gruppi hanno quasi raggiunto tassi di crescita intrauterina. Il latte materno rappresentava il 92 e il 94% dell'assunzione totale di cibo e gli aumenti di peso giornalieri medi erano rispettivamente di 16,3 g/kg e 16,0 g/kg nei gruppi proteici più bassi e più alti. I guadagni di lunghezza e circonferenza cranica erano simili tra i gruppi. In uno studio il fortificante a base bovina che fornisce proteine ​​totali a un livello ancora più elevato di 4,6-5,4 g/kg/giorno ha riportato un aumento di lunghezza maggiore, ma non di peso.

Sono state segnalate anche altre variazioni della presentazione delle proteine. L'HMF liquido prodotto con proteine ​​ampiamente idrolizzate a 3,6 g/100 kcal ha dato un aumento di peso leggermente migliore rispetto alle proteine ​​intatte in polvere contenenti 3 g di proteine/100 kcal. Una nuova presentazione in polvere che utilizza proteine ​​del siero di latte parzialmente idrolizzate con un contenuto proteico totale superiore del 16% rispetto al prodotto commerciale con proteine ​​intatte ha dato un aumento di peso migliore. Oltre al contenuto proteico, la lavorazione è importante. I neonati alimentati con fortificanti liquidi acidificati se la passavano più male dei neonati alimentati con HMF sterilizzato a pH neutro, anche se la formula acidificata aveva un apporto proteico più elevato (4,2 g/kg) rispetto a quella sterilizzata (3,7 g/kg).

Nessuno di questi studi ha valutato gli effetti di diversi livelli di proteine ​​del latte umano, ma suggeriscono di prestare attenzione al raggiungimento degli obiettivi proteici; che i liquidi possono essere preferiti alle polveri e che i prodotti sterilizzati a pH neutro sono preferibili ai prodotti acidificati.

Enterocolite necrotizzante (NEC) Uno studio ha creato consapevolezza sul valore dell'alimentazione con latte materno esclusivo nelle UTIN e ha riportato che non vi era alcuna differenza nella crescita tra i neonati VLBW alimentati con il latte delle madri integrato con un fortificante derivato dal latte umano di un donatore o quando un fortificante a base di sul latte bovino, anche se la dieta esclusivamente a base di latte umano ha comportato un minor numero di casi di NEC e NEC che richiedono un intervento chirurgico. Successivamente, un altro studio ha riportato che l'alimentazione con un fortificante a base di latte materno ha ridotto i giorni di nutrizione parenterale (p=0,04), tendenza verso tutti i NEC (p= 0,08) e ridotti NEC chirurgici (p=0,04) rispetto alla fortificazione con formula a base di latte bovino pretermine. Altri riferiscono che i tempi di insorgenza di NEC sono stati ritardati e l'incidenza di NEC ad insorgenza tardiva (dopo 7 giorni di alimentazione) e l'incidenza di sepsi è stata significativamente ridotta tra i neonati alimentati con diete esclusivamente a base di latte umano rispetto a una precedente coorte di neonati integrati con prodotti bovini; tuttavia, la sindrome da distress respiratorio e l'uso di tensioattivi erano più comuni nella coorte esclusiva di latte umano e i bambini alimentati con prodotti bovini venivano più comunemente dimessi a casa. Una revisione Cochrane del 2014 di 9 studi ha rilevato un aumento del rischio di NEC tra i neonati alimentati con formule pretermine. Questa conclusione è stata supportata da recenti studi retrospettivi e dall'estensione del beneficio delle diete esclusivamente a base di latte umano alla riduzione del rischio di displasia broncopolmonare (BPD) e retinopatia del prematuro (ROP) oltre alla NEC.

Il valore dell'alimentazione esclusivamente con latte materno è stato esplorato anche per quanto riguarda la crescita. Sono state esplorate questioni relative al valore relativo del latte materno rispetto al latte umano donato, alla forma del fortificante (polvere v liquido, v liquido acidificato), al livello di proteine ​​e alla fonte di proteine ​​(bovina o umana). Uno studio ha riportato che i bambini alimentati con >75% di latte donato avevano un rischio più elevato di piccoli per l'età gestazionale (SGA) rispetto a quelli nutriti con il latte della propria madre. I bambini alimentati con latte donato hanno avuto un aumento di peso inferiore rispetto ai bambini alimentati con latte materno o formula pretermine, probabilmente a causa del minor contenuto di nutrienti del latte donato. Al contrario, i neonati VLBW alimentati con il latte della propria madre arricchito alternativamente con latte di donatore o formula pretermine sono cresciuti meglio (aumento di peso dalla nascita alla dimissione) poiché la percentuale di dieta come latte materno è aumentata dal 75% dell'assunzione totale. Un'analisi retrospettiva tra neonati con peso alla nascita estremamente basso (ELBW) e diete esclusivamente a base di latte umano ha riportato una crescita e uno sviluppo neurologico paragonabili a quelli nutriti con integratori a base di latte bovino.

Di conseguenza, ci sono buone prove che l'arricchimento del latte materno è necessario per supportare la crescita dei neonati di LBW e VLBW, che una maggiore quantità di proteine ​​fino a circa 4,3 g/kg/giorno supporta una crescita più rapida e che il rischio di NEC e altre malattie che interessano i neonati di LBW è inferiore quando i neonati LBW sono alimentati con diete esclusivamente a base di latte umano. Le difficoltà sono state ottenere un fortificante liquido derivato dal latte materno e valutarne l'uso alle concentrazioni proteiche che sono state valutate utilizzando prodotti di origine bovina. Questo studio risponde a queste due esigenze: un fortificante liquido sterile derivato dal latte materno viene valutato con gli apporti proteici raccomandati dalla Società europea di gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica (ESPGHAN), 4,0-4,5 g/kg/giorno per i bambini di peso inferiore a 1000 g, e 3,5-4,0 g/kg per neonati 1000-1800 g.

Riassunto dell'esperienza preclinica con MHMHMF L'esperienza preclinica con questo particolare fortificante è limitata alla valutazione analitica. Non esistono modelli animali adatti sensibili al test della fonte biologica della proteina e nessun metodo alternativo per valutare la crescita dei neonati alimentati con un fortificante a base di proteine ​​umane rispetto allo studio clinico. La qualità proteica della proteina trasformata è stata stabilita dall'analisi degli aminoacidi per essere vicina alla proteina nativa, con una diminuzione fino al 15% della lisina disponibile, probabilmente a causa della reazione di Maillard con il lattosio. Il fortificante, anche al suo tasso di utilizzo minimo raccomandato, rappresenta un aumento di più di 2 volte di tutti gli aminoacidi rispetto al latte materno crudo, non ci preoccupiamo della qualità delle proteine ​​con il nostro processo di produzione. Inoltre, la composizione del fortificante miscelato supera il riferimento del Codex per la qualità delle proteine ​​per gli alimenti per lattanti e gli alimenti per fini medici speciali destinati ai lattanti.

Sintesi dell'esperienza clinica Medolac lavora da alcuni anni latte umano intero donato per l'alimentazione di neonati LBW. Più recentemente Medolac ha applicato processi caseari standard per suddividere il latte in frazioni grasse e scremate e per arricchire il contenuto proteico. I processi hanno permesso lo sviluppo di un fortificante per latte umano ad alto contenuto proteico. L'integrazione dell'alta frazione proteica con vitamine e minerali ha portato a un nuovo fortificante del latte umano a base di latte umano per la fortificazione dei neonati VLBW alimentati con latte umano. Questa è la prima valutazione clinica del fortificante MHMHMF. Solo un altro fortificante derivato dal latte materno è disponibile in commercio (Prolacta). Sono stati pubblicati rapporti sul suo utilizzo che mostrano una riduzione dei giorni di nutrizione parenterale (p=0,04), tendenza verso tutti i NEC (p = 0,08) e ridotti NEC chirurgici (p = 0,04) e salvataggio dal fallimento dopo l'uso di fortificanti a base bovina.

Descrizione del prodotto sperimentale Il prodotto sperimentale è ottenuto da latte materno umano intero con l'aggiunta di vitamine e minerali selezionati. La fonte del latte umano è la lattazione completa, il latte donato a termine dalla Mothers Milk Cooperative (Boulder City, NV), raccolto secondo rigorosi criteri di screening del sangue e procedure di controllo della qualità, inclusa la valutazione microbiologica, la composizione nutrizionale e le analisi chimiche. Un prodotto frazionato e concentrato viene creato prima delipidando e poi filtrando attraverso membrane di ultrafiltrazione (UF) per concentrare selettivamente le proteine ​​con perdita di componenti a basso peso molecolare come lattosio e minerali. Grassi, minerali selezionati e vitamine vengono aggiunti al fluido arricchito di proteine ​​per raggiungere un rapporto standard. Viene quindi confezionato e lavorato a caldo per ottenere la sterilità commerciale, garantendo la conservazione a temperatura ambiente con un'ampia durata di conservazione.

È possibile utilizzare vari rapporti di miscelazione del fortificante con il latte materno spremuto o donato per fornire concentrazioni variabili di vitamine, minerali e macronutrienti, consentendo di regolare l'apporto di nutrienti in base alla tolleranza del bambino per volume e calorie.

I rapporti di miscelazione sono illustrati nella tabella sottostante. La semplice miscelazione di 50:50 si traduce in un fortificante ad alto contenuto proteico e arricchito di grassi con una densità calorica di 27 kcal/oncia con proteine ​​fornite a 3,0 g/100 millilitri (mL). Quando questo fortificante viene miscelato in un rapporto 1:2, la densità calorica risultante è di 25 kcal/oz e le proteine ​​sono fornite a 2,4 g/100 ml; quando questo fortificante viene miscelato in un rapporto 1:3, la densità calorica risultante è di 23,6 kcal/oz e le proteine ​​sono fornite a 2,07 g/100 ml; Allo stesso modo, altri nutrienti vengono forniti in funzione del rapporto tra MHMHMF e latte materno.

L'obiettivo primario per la crescita con questo fortificante è l'apporto di proteine ​​e calorie, tuttavia riconosciamo che alcune vitamine sono cofattori di enzimi coinvolti nel metabolismo proteico ed energetico. Alcuni minerali come lo zinco sono variabili nel latte materno, quindi è stato selezionato per l'aggiunta. Altre vitamine e minerali come il ferro sono generalmente monitorati mentre altri come il rame, la vitamina A e la niacina non sono considerati limitanti nel latte materno. Inoltre, il trattamento termico utilizzato per ottenere la sterilità commerciale degrada alcune vitamine, rendendo desiderabile la somministrazione separata. Per questi motivi il MHMHMF non è completo nella fornitura di vitamine e minerali che si sono dimostrati essenziali per la nutrizione. I lattanti devono essere monitorati per un'alimentazione adeguata e una fortificazione aggiuntiva somministrata secondo necessità.