Bloc paravertébral continu par accès direct peropératoire versus analgésie systémique pour le soulagement de la douleur post-thoracotomie

Sur la base d'une étude pilote de 20 participants, 10 dans chaque groupe, le score analogique visuel moyen de la douleur au repos (VAS) ± écart-type (SD) à 6 heures après l'opération pour les participants du groupe bloc paravertébral thoracique (TPVB) était de 3,0 ± 1,4 et celle des participants à l'analgésie systémique (AS) était de 4,2 ± 1,6. La taille d'échantillon significative calculée avec une puissance de 0,85 et une erreur alpha de 0,05 était de 60 participants, avec une répartition 1:1 dans chaque groupe.

Quatre-vingt-deux participants ont été évalués pour les critères d'éligibilité à inclure dans l'étude, 18 participants ont été exclus avant la randomisation et un participant a été exclu après la randomisation en raison d'une nouvelle exploration pour saignement. Soixante-trois participants ont été analysés dans l'étude. Le groupe bloc paravertébral thoracique (groupe TPVB) comprenait 32 participants et le groupe analgésie systémique (groupe SA) comprenait 31 participants.

Technique d'insertion peropératoire du cathéter paravertébral :

Les enquêteurs ont utilisé la technique décrite par Sabanathan et al en 1988 [14] et modifiée par eux en 1990 [15]. Après avoir terminé l'intervention chirurgicale pulmonaire et avec la poitrine toujours ouverte, à partir de l'extrémité postérieure de la thoracotomie, la plèvre pariétale est soulevée de la paroi thoracique postérieure au corps vertébral et pour deux espaces au-dessus et au-dessous de l'incision de thoracotomie créant une poche . Une aiguille Tuohy jetable de calibre 16 est insérée par voie percutanée à travers un espace intermédiaire postérieur bas. L'aiguille est avancée jusqu'à ce que la pointe apparaisse dans la poche créée. Le stylet est retiré et un cathéter péridural à trous latéraux de calibre 16 est avancé dans la poche créée et l'aiguille est retirée. A l'aide d'une pince courbe, un petit défect est pratiqué dans l'aponévrose extrapleurale pour être directement dans l'espace paravertébral. La canule est passée dans l'espace paravertébral à travers le défect et avancée crânialement de 2 à 3 cm. La plèvre pariétale est rattachée au bord postérieur de la plaie et le cathéter est sécurisé. Ensuite, une dose bolus de 15 à 20 ml de lidocaïne à 1% est injectée par le cathéter et le thorax est fermé comme d'habitude avec un ou deux tubes de drainage intercostaux selon la procédure chirurgicale.

Protocole d'analgésie :

Tous les participants, dans les deux groupes, ont reçu une analgésie intraveineuse avec 1 g de paracétamol et 30 mg de kétorolac une demi-heure avant la fin de l'intervention.

Le groupe analgésie systémique (AS) continue de recevoir 1 g de paracétamol et 30 mg de kétorolac par perfusion intraveineuse toutes les 6 heures pendant 3 jours. Le groupe de bloc paravertébral thoracique (TPVB) a reçu une perfusion continue de 0,1 ml/kg/h de lidocaïne à 1,0 % (1 mg/kg/h) à l'aide d'une pompe à perfusion via le cathéter paravertébral inséré pendant 3 jours. Du sulfate de morphine intraveineux (0,05 mg/kg) a été administré comme médicament de secours si l'EVA ≥ 4 pour les deux groupes. Une infirmière principale était responsable de la gestion du régime d'analgésie et une autre infirmière était responsable de l'enregistrement du score de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) et de la consommation de morphine, comme prévu.