Apixaban pour la prévention de la thrombose post-angioplastie de l'accès vasculaire en hémodialyse

Taïwan faisait partie des pays à forte prévalence d'insuffisance rénale terminale (IRT) et plus de 90 % des patients atteints d'IRT à Taïwan ont reçu une hémodialyse. Les thromboses sont les complications les plus fréquentes des accès vasculaires en hémodialyse, avec une incidence annuelle de 30 à 65 % pour les greffons de dialyse. Bien que la thrombectomie endovasculaire soit efficace et pratique, le taux de récidive était élevé, près de 50 % en trois mois.

Les mécanismes de la thrombose de l'accès vasculaire de dialyse étaient multifactoriels, y compris la stase du flux, les lésions endothéliales et l'hypercoagulabilité. Notre étude récente a montré que 63 % des patients présentant une thrombose précoce après angioplastie avaient au moins un facteur thrombophilique. Néanmoins, aucun traitement antithrombotique n'a été validé pour être efficace dans la prévention de la thrombose, que ce soit en prévention primaire ou secondaire. Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) ont montré une efficacité comparable à celle des AVK avec une diminution significative des saignements majeurs. De plus, les NACO ont l'avantage d'un déclenchement rapide sans nécessiter de titrage, ce qui devrait être plus efficace dans la période critique peu après la thrombectomie. Les NOAC ont presque remplacé le rôle des AVK dans la prévention des AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Ils ont également remplacé les anticoagulants oraux et parentéraux dans le traitement et la prévention de la thrombose veineuse profonde. Parmi les 4 NOAC disponibles aujourd'hui, seul l'apixaban a reçu l'approbation de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour être utilisé chez les patients atteints d'IRT pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire.

Compte tenu du compromis entre le risque thrombotique et le risque hémorragique, nous avons visé la prévention secondaire pour les patients présentant un événement thrombotique après une procédure de thrombectomie réussie. Apixaban serait utilisé car il a été approuvé par la FDA pour l'utilisation des patients hémodialysés, avec un risque d'hémorragie majeure de 5% pendant 3 mois. De plus, compte tenu du contexte ethnique (population asiatique) et clinique (IRT et risque hémorragique élevé) de notre population cible, une dose de 2,5 mg deux fois par jour a été choisie dans cette étude pour minimiser le risque hémorragique. Cette étude est un essai multicentrique, prospectif, ouvert et randomisé avec évaluation en aveugle de tous les critères de jugement (conception PROBE). Nous avions prévu de recruter 150 patients, avec une randomisation 1:1 pour l'apixaban et le groupe témoin (sans agent antithrombotique). La durée du traitement sera de 3 mois et le résultat principal est le délai avant l'événement thrombotique récurrent. Les critères de jugement secondaires comprenaient la fréquence des thromboses, les interventions répétées et les événements hémorragiques. Nous avons émis l'hypothèse que l'apixaban pourrait prolonger l'intervalle sans thrombose après une procédure de thrombectomie réussie d'accès vasculaire d'hémodialyse.