Vancomycine topique sur le bord sternal en chirurgie cardiaque

1. Recrutement des patients et affectation de groupe

1. Institution. Toutes les interventions chirurgicales seront entreprises à l'hôpital universitaire national Cheng Kung (NCKUH) sous le service du département de chirurgie cardiovasculaire. Le suivi des patients sera effectué en périopératoire dans le service général et l'unité de chirurgie intensive (USI, chirurgicale ou cardiaque) de l'hôpital universitaire national Cheng Kung.
2. Critère d'éligibilité. Décrit dans une autre section.
3. Randomisation. Les patients éligibles seront randomisés 1: 1 à l'aide d'une liste générée par ordinateur pour recevoir soit une solution saline normale (groupe témoin) soit une pâte de vancomycine (groupe vancomycine). Une liste de randomisation avec le numéro de recrutement du patient correspondant sera archivée dans la pharmacie NCKUH. Le jour de l'opération, notre coordinateur de recherche commandera une prescription d'étude, qui semble identique au groupe témoin ou au groupe vancomycine. La pharmacie délivrera le contenu de l'ordonnance selon le numéro de recrutement du patient sur la liste de randomisation. Les chirurgiens ne connaîtront le groupement de patients qu'après avoir obtenu le contenu de la prescription dans la salle d'opération.
4. Aveuglant. Le personnel peropératoire, y compris le chirurgien, connaîtra le matériel d'application pour les patients. Le patient et le personnel infirmier en charge de l'évaluation de la plaie sternale ne connaîtront pas l'affectation des patients.

5. Détermination de la taille de l'échantillon. L'incidence moyenne de DSWI après PAC isolé dans NCKUH est de 3 à 4 % au cours des 5 dernières années. Une réduction attendue de DSWI de 4% à 1% conduit à une taille d'effet de 0,15, ce qui nécessitera une taille d'échantillon totale de 330 pour atteindre une puissance statistique de 0,8 étant donné une probabilité d'erreur alpha de 0,05 et 1 degré de liberté. (Estimation avec le logiciel G*Power). Compte tenu des retraits potentiels de patients, notre prélèvement d'échantillons prévu sera de 360 ​​cas (180 dans chaque groupe) en deux ans.

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2. Intervention

(1) Protocole groupe vancomycine. je. Moment de l'application : la Vancomycine® (China Chemical & Pharmaceutical Co., Ltd. (CCPC / Taiwab) la pâte sera étalée sur le bord sternal immédiatement après la sternotomie et avant la fermeture sternale.

ii. Régime : La pâte de vancomycine sera préparée en utilisant 2,5 g de vancomycine mélangés à 2 ml de solution saline normale à chaque fois. Un total de 5 g de poudre de vancomycine® sera appliqué.

(2) Protocole du groupe témoin. 2 ml de solution saline normale seront étalés sur le bord sternal immédiatement après la sternotomie et avant la fermeture sternale.

(3) Protocoles périopératoires communs aux deux groupes concernant la prévention des infections des plaies sternales : i. Antibiotiques intraveineux : Céfazoline 1g q8h pendant 24h. Les patients présentant une allergie connue aux céphalosporines ou aux bêta-lactamines recevront une dose unique de vancomycine plus gentamicine.

ii. Préparation de la peau : Le rasage de la peau sera effectué le jour de l'opération après l'injection d'antibiotiques prophylactiques. La stérilisation de la peau sera préparée avec un gommage à l'alcool bêta-iodé suivi d'Hibitane (gluconate de chlorhexidine).

iii. Cire osseuse : l'utilisation de cire osseuse pour l'hémostase sera minimisée et sera retirée autant que possible avant la fermeture sternale.

iv. Prélèvement de l'artère mammaire interne : les artères mammaires internes bilatérales seront utilisées à la discrétion de chaque chirurgien.

v. Fermeture du sternum : notre norme est une fermeture à 8 fils simples. Le remplacement de 2 fils simples par un fil en forme de huit ou l'ajout de la technique de Robicsek dépendra de la décision de chaque chirurgien.

vi. Fermeture sous-cutanée et cutanée : Vircyl interrompu pour la fermeture sous-cutanée et agrafes pour la peau.

vii. Contrôle de la glycémie : perfusions intraveineuses d'insuline pour maintenir la glycémie entre 120 et 180 mg/dL.

viii. Couvre-poitrine : le serre-cœur postopératoire sera utilisé selon la préférence de chaque patient.

ix. Fermeture sternale retardée : La décision est basée sur la discrétion du chirurgien individuel. Si une fermeture retardée est tentée, la pâte de vancomycine sera toujours appliquée sur le bord sternal non fermé.

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3. Mesure des résultats. Détails décrits dans une autre section.

(1) Plaie sternale. Mesure le jour postopératoire (POD) 7, 30 et 90, basée sur la définition des Centers for Disease Control and Prevention.

(2) Niveaux sériques de vancomycine. Temps de prélèvement : jours postopératoires 0, 3 et 7. Mesure : Chromatographie liquide à haute performance (HPLC).

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4. Données et Registre.

1. Dictionnaire de données. Chaque variable dans une rangée, présentée dans l'ordre suivant : variable, information de codage, plage (données numériques) ou niveaux (données catégorielles), source d'information i. Sexe, sexe, M ou F, dossier médical électrique

   ii. Âge, Âge, 20 - 100, Dossier médical électrique

   iii. Taille, hauteur de corps, 100 - 200, dossier médical électrique

   iv. Poids, poids corporel, 30 - 150, dossier médical électrique

   v. DM, diabète sucré, 1 ou 0, dossier médical électrique

   vi. Contrôle DM, méthode de contrôle du diabète sucré, 0 ou oral ou insuline, dossier médical électrique

   vii. HTN, Hypertension, 1 ou 0, dossier médical électrique

   viii. MAOP, Maladie d'occlusion artérielle périphérique, 1 ou 0, Dossier médical électrique

   ix. Dialyse, dialyse, 0 ou HD ou PD, dossier médical électrique

   X. OldCVA, Ancien Accident Vasculaire Cérébral, 1 ou 0, Dossier Médical Électrique

   xi. Sténose carotidienne, sténose de l'artère carotide, 1 ou 0, dossier médical électrique

   xii. Maladie du foie, maladie du foie, 1 ou 0, dossier médical électrique

   xiii. MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique, 1 ou 0, dossier médical électrique

   xiv. Alcool, Consommation d'alcool, 1 ou 0, Dossier médical électrique

   XV. Tabac, usage du tabac, jamais ou actuel ou ancien, dossier médical électrique

   xvi. NYHA, Classe fonctionnelle NYHA, 1, 2, 3, 4, Dossier médical électrique

   xvii. Afib, fibrillation auriculaire ; paroxystique, persistant, permanent, dossier médical électrique

   xviii. FEVG, Fraction d'éjection ventriculaire gauche sur l'échocardiographie préopératoire (%) ; 1 - 100, dossier médical électrique

   xix. Procédure, Procédure chirurgicale, "AVR MVR DVR CABG Aorte autres", Dossier médical électrique

   xx. XCtime, temps de serrage croisé (min), 0 - 1000, dossier médical électrique

   xxi. CPBtime, temps de pontage cardio-pulmonaire (minutes), 0 - 1000, dossier médical électrique

   xxii. retard.fermeture, fermeture sternale retardée, 1 ou 0, dossier médical électrique

   xxiii. SIMA, Greffe d'artère mammaire interne unique, 1 ou 0, Dossier médical électrique

   xxiv. BIMA, Greffe bilatérale d'artère mammaire interne, 1 ou 0, Dossier médical électrique

   xxv. BUN, azote uréique sanguin, 0 - 100, laboratoire hospitalier

   xxvi. Cr, créatinine sérique, 0 - 20, laboratoire hospitalier

   xxvii.AST, niveau d'aspartate aminotransférase sérique, 0 - 1 000, laboratoire hospitalier

   xxviii.ALT, niveau d'alanine aminotransférase sérique, 0 - 1 000, laboratoire hospitalier

   xxix. WBC, Numération des globules blancs, 0 - 10, Laboratoire hospitalier

   xxx. Albumine, sérumAlbumine , 0 - 10, Hospital Lab

   xxxi. Préalbumine, niveau de préalbumine sérique, 0 - 50, laboratoire hospitalier

   xxxii.TRF, taux de transferrine sérique, 0 - 200, laboratoire hospitalier

   xxxiii. Niveau de zinc sérique, niveau de zinc sérique, 70-120, laboratoire hospitalier

   xxxiv.TG, taux de triglycérol sérique, 0 - 1 000, laboratoire hospitalier

   xxxv.CHOL, taux sérique de CHOL, 0 - 1 000, laboratoire hospitalier

   xxxvi.HDL, taux sérique de lipoprotéines de haute densité, 0 - 100, laboratoire hospitalier

   xxxvii.LDL, taux sérique de lipoprotéines de basse densité, 0 - 1 000, laboratoire hospitalier

   xxxviii.HbA1c, taux d'hémoglobine A1c, 0 - 100, laboratoire hospitalier

   xxxix.Vanco.POD0, taux sérique de vancomycine au jour postopératoire 0, 0 - 50, laboratoire d'étude

   XL. Vanco.POD3, taux sérique de vancomycine au jour postopératoire 3, 0 - 50, laboratoire d'étude

   xli. Vanco.POD7, taux sérique de vancomycine au jour postopératoire 7, 0 - 50, laboratoire d'étude

   xlii. AVC, AVC postopératoire, 1 ou 0, dossier médical électrique

   xliii. Bactériémie, Bactériémie postopératoire, 0 ou l'espèce bactérienne, Dossier médical électrique

   xliv. Pneumonie, Pneumonie postopératoire, 1 ou 0, Dossier médical électrique

   xlv. Résistance.pathogène, Agent pathogène de résistance, 1 ou 0, dossier médical électrique

   xlvi. Jours.d'intubation, Jours d'intubation, 0 - 100, dossier médical électrique

   xlvii. type.de.support.mécanique, type d'assistance mécanique post-opératoire, "IABP ECMO VAD", dossier médical électrique

   xlviii. Nutrition.parentérale, post-opératoire Nutrition parentérale, 0 ou PPN ou TPN, Dossier Médical Electrique

   xlix. ICU.days, ICU days, 1-100, Dossier médical électrique

   l. Jours.d'hospitalisation, Jours d'hospitalisation, 1-100, dossier médical électrique

   li. Mortalité à 30 jours, mortalité à 30 jours, 1 ou 0, dossier médical électrique

   lii. Mortalité hospitalière, Mortalité hospitalière, 1 ou 0, dossier médical électrique

   liii. Wound.POD7, état de la plaie sternale au jour postopératoire 7, infection sternale normale ou superficielle ou infection sternale profonde, infirmière praticienne de l'étude

   liv. Wound.POD30, État de la plaie sternale au 30e jour postopératoire, infection sternale normale ou superficielle ou infection sternale profonde, infirmière praticienne de l'étude

   lv. Wound.POD90, état de la plaie sternale au jour postopératoire 90, infection sternale normale ou superficielle ou infection sternale profonde, infirmière praticienne de l'étude

2. Collecte de données:

   je. Collecte des paramètres cliniques. Toutes les données démographiques des patients et les paramètres de la base de données STS (société de chirurgie thoracique) seront enregistrés, tels que l'âge, le sexe, la cause des maladies cardiaques, les comorbidités, les médicaments concomitants, l'indice de masse corporelle, l'état nutritionnel, les détails de l'opération, les jours d'hospitalisation et le séjour en soins intensifs, les frais d'hospitalisation, toute complication chirurgicale et toute infection documentée et les résultats de leurs tests de sensibilité microbiologique.

   ii. Biochimie et numération globulaire. Des données telles que les niveaux de créatinine, les niveaux de sucre à jeun, l'HbA1C, les enzymes hépatiques, l'état nutritionnel et le nombre de globules blancs seront mesurées aux jours postopératoires 0, 3 et 7 dans le laboratoire central de l'hôpital universitaire national Cheng Kung.

3. Gestion de données. je. Deux bureaux d'enregistrement sont responsables du registre des données. Les données sont stockées sous forme de feuille de calcul.

   ii. Données manquantes. Toutes les sources de données sont disponibles dans le dossier médical électrique du NCKUH. Toute variable avec des données manquantes de plus de 3 % sera supprimée.

4. Signaler les événements indésirables. Les enquêteurs sont responsables des événements indésirables signalés à notre comité d'examen de l'établissement (NCKUH IRB). La procédure de notification est généralement basée sur le formulaire du Conseil des Organisations Internationales des Sciences Médicales (CIOMS). La définition et les exigences relatives aux événements indésirables graves (SAE), aux réactions indésirables graves suspectées et inattendues (SUSAR) et aux problèmes imprévus (UP) sont disponibles sur notre site Web IRB : http://nckuhirb.med.ncku.edu.tw/upload /télécharger/fichier20191217230754.pdf.

5. Assurance qualité. Il s'agit d'une étude sur une seule institution. L'assurance qualité sera effectuée par une réunion mensuelle des enquêteurs dans notre hôpital, qui comprendra les éléments suivants :

   je. Vérifications des données. Le rapport mensuel de visualisation des données, soit un histogramme pour la variable continue, soit un graphique à barres pour la variable catégorielle, sera utilisé pour détecter toute donnée dépassant la plage ou présentant une incohérence avec les règles prédéfinies.

   ii. Vérification des données sources. L'exactitude et l'exhaustivité des données du registre seront revérifiées par les infirmières praticiennes en soins primaires par comparaison avec le système de dossiers médicaux électriques.

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5. Analyse des données, analyse statistique et pharmacocinétique

1. Pour les données cliniques, les variables continues sont exprimées en moyenne ± écart-type et analysées avec le test t. Les variables catégorielles sont présentées sous forme de nombres (pourcentages) et le test χ 2 de Pearson ou le test exact de Fisher ont été utilisés, le cas échéant. Le modèle de régression logistique univarié et multivarié et le modèle de Cox seront utilisés pour analyser les facteurs de risque d'infection de la plaie sternale. La signification a été fixée à P < 0,05. L'analyse statistique a été effectuée à l'aide de R, version 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche.).
2. Pour les taux sériques de vancomycine, une analyse non-compartimentale sera effectuée avec le logiciel WinNonlin (www.certara.com). La pharmacocinétique de la population sera analysée avec une modélisation non linéaire à effets mixtes en utilisant NONMEN 7.3 (Icon Development Solutions, Hanover, MD). Xpose (xpose.sourceforge.net), PsN (psn.sourceforge.net), et R, version 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Vienne, Autriche.) ont été utilisés pour le post-traitement de la sortie NONMEM.