Vancomicina tópica sobre borde esternal en cirugía cardiaca

1. Reclutamiento de pacientes y asignación de grupos

1. Institución. Todos los procedimientos quirúrgicos se llevarán a cabo en el Hospital Universitario Nacional Cheng Kung (NCKUH) bajo el servicio del Departamento de Cirugía Cardiovascular. El seguimiento del paciente se llevará a cabo perioperatoriamente en la sala general y la unidad de cirugía intensiva (UCI, quirúrgica o cardíaca) del Hospital Universitario Nacional Cheng Kung.
2. Criterio de elegibilidad. Descrito en otra sección.
3. Aleatorización. Los pacientes elegibles serán aleatorizados 1:1 utilizando una lista generada por computadora para recibir solución salina normal (grupo de control) o pasta de vancomicina (grupo de vancomicina). Se archivará una lista de aleatorización con el número de reclutamiento de pacientes correspondiente en la farmacia de NCKUH. El día de la operación, nuestro coordinador de investigación solicitará una receta del estudio, que parece idéntica a la del grupo de control o de vancomicina. La farmacia entregará el contenido de la prescripción de acuerdo con el número de reclutamiento del paciente en la lista de aleatorización. Los cirujanos conocerán la agrupación de pacientes solo después de recibir el contenido de la prescripción en el quirófano.
4. Cegador. El personal intraoperatorio, incluido el cirujano, conocerá el material de aplicación para los pacientes. El paciente y el personal de enfermería a cargo de la evaluación de la herida esternal no conocerán la asignación de pacientes.

5. Determinación del tamaño de la muestra. La incidencia promedio de DSWI después de CABG aislada en NCKUH es 3-4% en los últimos 5 años. Una reducción esperada de DSWI del 4 % al 1 % conduce a un tamaño del efecto de 0,15, que requerirá un tamaño de muestra total de 330 para lograr un poder estadístico de 0,8 dada una probabilidad de error alfa de 0,05 y 1 grado de libertad. (Estimación con software G*Power). Teniendo en cuenta los posibles retiros de pacientes, nuestra recolección de muestras planificada será de 360 ​​casos (180 en cada grupo) en dos años.

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2. Intervención

(1) Protocolo del grupo de vancomicina. i. Momento de la aplicación: Vancomicina® (China Chemical & Pharmaceutical Co., Ltd. (CCPC / Taiwab) la pasta se esparcirá en el borde esternal inmediatamente después de la esternotomía y antes del cierre esternal.

ii. Régimen: La pasta de vancomicina se preparará usando 2,5 g de vancomicina mezclados con 2 ml de solución salina normal para cada vez. Se aplicará un total de 5 g de polvo de vancomicina®.

(2) Protocolo del grupo de control. Se esparcirán 2 ml de solución salina normal en el borde esternal inmediatamente después de la esternotomía y antes del cierre esternal.

(3) Protocolos perioperatorios comunes en ambos grupos con respecto a la prevención de la infección de la herida del esternón: i. Antibióticos intravenosos: Cefazolina 1g cada 8h por 24hrs. Los pacientes con alergia conocida a cefalosporinas o betalactámicos recibirán una dosis única de vancomicina más gentamicina.

ii. Preparación de la piel: El afeitado de la piel se realizará el día de la operación después de la inyección de antibióticos profilácticos. La esterilización de la piel se preparará con exfoliación con alcohol beta-yodado seguido de Hibitane (Gluconato de Clorhexidina).

iii. Cera ósea: se minimizará el uso de cera ósea para la hemostasia y se eliminará tanto como sea posible antes del cierre del esternón.

IV. Recolección de arteria mamaria interna: se utilizarán arterias mamarias internas bilaterales a discreción del cirujano individual.

v. Cierre de esternón: nuestro estándar es el cierre de 8 cables individuales. El reemplazo de cualquiera de los 2 alambres individuales con una figura de ocho alambres o la adición de la técnica de Robicsek dependerá de la decisión de cada cirujano.

vi. Cierre subcutáneo y cutáneo: Vircyl interrumpido para cierre subcutáneo y grapas para piel.

vii. Control de glucosa en sangre: infusiones de insulina intravenosa para mantener el nivel de glucosa en sangre sérica entre 120 y 180 mg/dL.

viii. Abrazador de pecho: el abrazador de pecho posoperatorio se utilizará de acuerdo con la preferencia del paciente individual.

ix. Cierre esternal retrasado: La decisión se basa en la discreción del cirujano individual. Si se intenta un cierre tardío, la pasta de vancomicina aún se aplicará sobre el borde esternal no cerrado.

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3. Medición de resultados. Detalles descritos en otra sección.

(1) Herida esternal. Medición en el día postoperatorio (POD) 7, 30 y 90, según la definición de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

(2) Niveles séricos de vancomicina. Tiempo de muestreo: día postoperatorio 0, 3 y 7. Medición: Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC).

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4. Datos y Registro.

1. Diccionario de datos. Cada variable en fila, presentada en el siguiente orden: Variable, Información de codificación, Rango (datos numéricos) o Niveles (datos categóricos), Fuente de información i. Sexo, Sexo, M o F, Registro Médico Eléctrico

   ii. Edad, Edad, 20 - 100, Registro médico eléctrico

   iii. Altura, altura del cuerpo, 100 - 200, registro médico eléctrico

   IV. Peso, Peso Corporal, 30 - 150, Registro Médico Eléctrico

   v. DM, Diabetes Mellitus, 1 ó 0, Historia Clínica Eléctrica

   vi. Control de DM, Método de control de Diabetes Mellitus, 0 o Oral o Insulina, Historia Clínica Eléctrica

   vii. HTN, Hipertensión, 1 ó 0, Registro Médico Eléctrico

   viii. PAOD, Enfermedad de oclusión arterial periférica, 1 o 0, Registro Médico Eléctrico

   ix. Diálisis, Diálisis, 0 o HD o PD, Registro Médico Eléctrico

   X. OldCVA, Antiguo Accidente Vascular Cerebral, 1 o 0, Historial Médico Eléctrico

   xi. CarotidStenosis, estenosis de la arteria carótida, 1 o 0, registro médico eléctrico

   xiii. Enfermedad Hepática, Enfermedad Hepática, 1 o 0, Registro Médico Eléctrico

   XIII. EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, 1 ó 0, Historia Clínica Eléctrica

   xiv. Alcohol, Consumo de alcohol, 1 o 0, Registro Médico Eléctrico

   XV. Tabaco, Consumo de tabaco, Nunca o Actual o Anterior, Registro Médico Eléctrico

   xvi. NYHA, clase funcional de NYHA, 1, 2, 3, 4, registro médico eléctrico

   xvii. Afib, Fibrilación Auricular; Registro Médico Eléctrico Paroxístico, Persistente, Permanente

   xviii. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía preoperatoria (%); 1 - 100, Registro médico eléctrico

   xix. Procedimiento, Procedimiento Quirúrgico, "AVR MVR DVR CABG Aorta otros", Historia Clínica Eléctrica

   XX. XCtime, Cross-Clamp time (mins), 0 - 1000, Registro médico eléctrico

   XXI. CPBtime, tiempo de circulación extracorpórea (mins), 0 - 1000, registro médico eléctrico

   XXII. retraso.cierre, cierre esternal retardado, 1 o 0, Registro Médico Eléctrico

   XXIII. SIMA, Injerto único de arteria mamaria interna, 1 o 0, Registro Médico Eléctrico

   xxiv. BIMA, Injerto de arteria mamaria interna bilateral, 1 o 0, Registro Médico Eléctrico

   xxv. BUN, nitrógeno ureico en sangre, 0 - 100, laboratorio hospitalario

   xxvi. Cr, creatinina sérica, 0 - 20, laboratorio hospitalario

   xxvii.AST, nivel sérico de aspartato aminotransferasa, 0 - 1000, laboratorio hospitalario

   xxviii.ALT, nivel de alanina aminotransferasa sérica, 0 - 1000, laboratorio hospitalario

   xxix. WBC, recuento de glóbulos blancos, 0 - 10, laboratorio del hospital

   xxx. Albúmina, sueroAlbúmina, 0 - 10, Laboratorio hospitalario

   xxxii. Prealbúmina, nivel de prealbúmina sérica, 0 - 50, laboratorio hospitalario

   xxxii.TRF, nivel de transferrina sérica, 0 - 200, laboratorio hospitalario

   xxxiii. Nivel sérico de zinc, Nivel sérico de zinc, 70-120, Laboratorio hospitalario

   xxxiv.TG, nivel de triglicerol sérico, 0 - 1000, laboratorio hospitalario

   xxxv.CHOL, nivel de CHOL en suero, 0 - 1000, laboratorio hospitalario

   xxxvi.HDL, nivel de lipoproteína de alta densidad sérica, 0 - 100, laboratorio hospitalario

   xxxvii.LDL, nivel de lipoproteína de baja densidad sérica, 0 - 1000, laboratorio hospitalario

   xxxviii.HbA1c, nivel de hemoglobina A1c, 0 - 100, laboratorio hospitalario

   xxxix.Vanco.POD0, nivel sérico de vancomicina en el día postoperatorio 0, 0 - 50, laboratorio de estudio

   SG. Vanco.POD3, nivel sérico de vancomicina en el día postoperatorio 3, 0 - 50, laboratorio de estudio

   xli. Vanco.POD7, nivel sérico de vancomicina en el día 7 postoperatorio, 0 - 50, laboratorio de estudio

   xlii. Accidente cerebrovascular, accidente cerebrovascular postoperatorio, 1 o 0, registro médico eléctrico

   xliii. Bacteriemia, postoperatoria Bacteriemia, 0 o la especie de bacteria, Registro Médico Eléctrico

   xliv. Neumonía, Neumonía postoperatoria, 1 ó 0, Registro Médico Eléctrico

   xlv. Resistencia.patógeno, Resistencia patógena, 1 ó 0, Registro Médico Eléctrico

   xlvi. Intubación.días, Días de intubación, 0 - 100, Historia Clínica Eléctrica

   xlvii. tipo.de.soporte.mecánico, soporte mecanico postoperatorio tipo, "IABP ECMO VAD", Registro Medico Electrico

   xlviii. Nutrición.parenteral, postoperatorio Nutrición parenteral, 0 o PPN o TPN, Registro Médico Eléctrico

   xlix. UCI.días, UCI días, 1-100, Registro Médico Eléctrico

   yo Hospital.días, Días de hospital, 1-100, Registro Médico Eléctrico

   Li. TreintaDías.mortalidad, 30 días mortalidad, 1 o 0, Registro Médico Eléctrico

   lii. Mortalidad hospitalaria, Mortalidad hospitalaria, 1 ó 0, Historia Clínica Eléctrica

   liii. Wound.POD7, Condición de herida esternal en el día 7 postoperatorio, infección esternal normal o superficial o infección esternal profunda, Enfermera practicante del estudio

   vivir Wound.POD30, Condición de la herida en el esternón el día 30 del postoperatorio, infección del esternón normal o superficial o infección del esternón profunda, Estudio de Enfermería Practicante

   nv. Wound.POD90, Condición de herida esternal en el día 90 postoperatorio, infección esternal normal o superficial o infección esternal profunda, Estudio de Enfermería Practicante

2. Recopilación de datos:

   i. Recogida de parámetros clínicos. Se registrarán todos los datos demográficos del paciente y los parámetros de la base de datos de la STS (sociedad de cirugía torácica), como edad, sexo, causa de enfermedades cardíacas, comorbilidades, medicación concurrente, índice de masa corporal, estado nutricional, detalles de la operación, días de hospitalización. y la estancia en la UCI, el costo del hospital, cualquier complicación quirúrgica y cualquier infección documentada y los resultados de las pruebas de susceptibilidad microbiológica.

   ii. Bioquímica y hemograma. Los datos como los niveles de creatinina, los niveles de azúcar en ayunas, la HbA1C, las enzimas hepáticas, el estado nutricional y el recuento de glóbulos blancos se medirán los días 0, 3 y 7 posteriores a la operación en el laboratorio central del Hospital Universitario Nacional Cheng Kung.

3. Gestión de datos. i. Dos registradores son responsables del registro de datos. Los datos se almacenan en formato de hoja de cálculo.

   ii. Datos perdidos. Todas las fuentes de datos están disponibles en el registro médico eléctrico de NCKUH. Cualquier variable con datos faltantes en más del 3% se eliminará.

4. Reporte de eventos adversos. Los investigadores son responsables de informar los eventos adversos a la junta de revisión de nuestra institución (NCKUH IRB). El procedimiento de notificación generalmente se basa en el formulario del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). La definición y el requisito de evento adverso grave (SAE), sospecha de reacción adversa grave inesperada (SUSAR) y problemas imprevistos (UP) están disponibles en nuestro sitio web del IRB: http://nckuhirb.med.ncku.edu.tw/upload /descargar/archivo20191217230754.pdf.

5. Seguro de calidad. Este es un estudio de una sola institución. La garantía de calidad se realizará mediante una reunión mensual de investigadores en nuestro hospital, que incluye lo siguiente:

   i. Comprobaciones de datos. El informe mensual de visualización de datos, ya sea un histograma para la variable continua o un gráfico de barras para la variable categórica, se utilizará para detectar cualquier dato que esté fuera del rango o que tenga inconsistencias con las reglas predefinidas.

   ii. Verificación de datos de origen. Los profesionales de enfermería de atención primaria verificarán dos veces la precisión y la integridad de los datos del registro en comparación con el sistema de registros médicos eléctricos.

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5. Análisis de datos, análisis estadístico y farmacocinético

1. Para los datos clínicos, las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y se analizan con la prueba t. Las variables categóricas se presentan como números (porcentajes) y se utilizó la χ 2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado. Se utilizará el modelo de regresión logística univariante y multivariante y el modelo de Cox para analizar los factores de riesgo de infección de la herida del esternón. La significancia se fijó en P < 0,05. El análisis estadístico se realizó utilizando R, versión 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria).
2. Para los niveles séricos de vancomicina, se realizará un análisis no compartimental con el software WinNonlin (www.certara.com). La farmacocinética de la población se analizará con modelos no lineales de efectos mixtos utilizando NONMEN 7.3 (Icon Development Solutions, Hanover, MD). Xpose (xpose.sourceforge.net), PSN (psn.sourceforge.net), y R, versión 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria.) se utilizaron para el posprocesamiento de la salida NONMEM.