Aktuellt vankomycin över sternal kant vid hjärtkirurgi

1. Patientrekrytering och gruppuppdrag

1. Institution. Alla kirurgiska ingrepp kommer att utföras på National Cheng Kung University Hospital (NCKUH) under service av hjärt- och kärlkirurgiavdelningen. Patientövervakningen kommer att utföras perioperativt på den allmänna avdelningen och den intensiva kirurgiska enheten (ICU, kirurgisk eller hjärt) på National Cheng Kung University Hospital.
2. Urvalskriterier. Beskrivs i annat avsnitt.
3. Randomisering. Berättigade patienter kommer att randomiseras 1:1 med hjälp av en datorgenererad lista för att få antingen normal koksaltlösning (kontrollgrupp) eller Vancomycinpasta (Vancomycingrupp). En randomiseringslista med motsvarande patientrekryteringsnummer kommer att arkiveras på NCKUH apotek. På operationsdagen kommer vår forskningskoordinator att beställa ett studierecept, som ser identiskt ut med antingen kontrollgruppen eller Vancomycingruppen. Apoteket kommer att leverera receptinnehållet enligt patientrekryteringsnumret på randomiseringslistan. Kirurgerna kommer att känna till patientgrupperingen först efter att de fått receptinnehållet i operationssalen.
4. Bländande. Den intraoperativa personalen inklusive kirurgen känner till ansökningsmaterialet för patienterna. Patienten och vårdpersonalen som ansvarar för utvärdering av bröstsår kommer inte att känna till fördelningen av patienter.

5. Provstorleksbestämning. Den genomsnittliga förekomsten av DSWI efter isolerad CABG i NCKUH är 3-4% under de senaste 5 åren. En förväntad minskning av DSWI från 4 % till 1 % leder till en effektstorlek på 0,15, vilket kommer att kräva en total urvalsstorlek på 330 för att uppnå en statistisk styrka på 0,8 givet en alfafelsannolikhet på 0,05 och 1 frihetsgrad. (Uppskattning med programvaran G*Power). Med tanke på de potentiella patientabstinenserna kommer vår planerade provtagning att vara 360 fall (180 i varje grupp) på två år.

   -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---

2. Intervention

(1) Vankomycingruppsprotokoll. i. Tidpunkt för applicering: Vancomycin® (China Chemical & Pharmaceutical Co., Ltd. (CCPC / Taiwab) pasta kommer att spridas på bröstbenskanten omedelbart efter sternotomi och innan bröstbenet stängs.

ii. Regim: Vankomycinpastan kommer att beredas med 2,5 g vankomycin blandat med 2 ml normal koksaltlösning för varje gång. Totalt 5 g vancomycin®-pulver kommer att appliceras.

(2) Kontrollgruppsprotokoll. 2 ml normal koksaltlösning kommer att spridas på bröstkanten omedelbart efter sternotomi och innan bröstbenet stängs.

(3) Gemensamma perioperativa protokoll i båda grupperna när det gäller förebyggande av infektion av bröstsår: i. Intravenösa antibiotika: Cefazolin 1g q8h i 24 timmar. Patienter med känd cefalosporin- eller betalaktamallergi kommer att få engångsdos Vancomycin plus Gentamicin.

ii. Hudförberedelse: Hudrakning kommer att utföras på operationsdagen efter injektion av profylaktisk antibiotika. Hudsterilisering kommer att förberedas med alkohol beta-jod-skrubb följt av Hibitane (klorhexidinglukonat).

iii. Benvax: användningen av benvax för hemostas kommer att minimeras och tas bort så mycket som möjligt innan bröstbenet stängs.

iv. Inre bröstartärskörd: Bilaterala interna bröstartärer kommer att användas efter den individuella kirurgens gottfinnande.

v. Bröstbensförslutning: vår standard är 8 enkeltrådsförslutning. Ersättning av två enstaka trådar med en siffra åtta trådar eller tillägg av Robicsek-teknik kommer att bero på den individuella kirurgens beslut.

vi. Subkutan och hudförslutning: avbruten Vircyl för subkutan förslutning och häftklamrar för hud.

vii. Blodsockerkontroll: intravenösa insulininfusioner för att upprätthålla blodsockernivån i serum mellan 120 och 180 mg/dL.

viii. Bröstkammare: postoperativ bröstkammare kommer att användas enligt den individuella patientens preferenser.

ix. Försenad stängning av bröstbenet: Beslutet baseras på den enskilde kirurgens gottfinnande. Om en fördröjd stängning görs, kommer vankomycinpastan fortfarande att appliceras över den ostängda bröstbenskanten.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---

3. Resultatmätning. Detaljer beskrivs i annat avsnitt.

(1) Bröstsår. Mätning på postoperativ dag (POD) 7, 30 och 90, baserat på definitionen från Centers for Disease Control and Prevention.

(2) Serumvankomycinnivåer. Provtagningstid: postoperativ dag 0, 3 och 7. Mätning: Högpresterande vätskekromatografi (HPLC).

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---

4. Data och register.

1. Data ordbok. Varje variabel i en rad, presenterad i följande ordning: Variabel, Kodningsinformation, Range (numeriska data) eller Nivåer (kategoridata), Informationskälla i. Sex, Sex, M eller K, Elektrisk journal

   ii. Ålder, Ålder, 20 - 100, Elektrisk journal

   iii. Längd, Kroppshöjd, 100 - 200, Elektrisk journal

   iv. Vikt, Kroppsvikt, 30 - 150, Elektrisk journal

   v. DM, Diabetes Mellitus, 1 eller 0, Elektrisk journal

   vi. DM-kontroll, Diabetes Mellitus kontrollmetod, 0 eller Oral eller Insulin, Eljournal

   vii. HTN, Hypertoni, 1 eller 0, Eljournal

   viii. PAOD, Perifer artärocklusionssjukdom, 1 eller 0, Elektrisk journal

   ix. Dialys, Dialys, 0 eller HD eller PD, Eljournal

   x. OldCVA, Old Cerebral Vascular Accident, 1 eller 0, Eljournal

   xi. Carotidstenos, halsartärstenos, 1 eller 0, Elektrisk journal

   xii. Leversjukdom, leversjukdom, 1 eller 0, Elektrisk journal

   xiii. KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom, 1 eller 0, Elektrisk journal

   xiv. Alkohol, Alkoholkonsumtion, 1 eller 0, Eljournal

   xv. Tobak, Tobaksanvändning, Aldrig eller Nuvarande eller Tidigare, elektrisk journal

   xvi. NYHA, NYHA Funktionsklass, 1, 2, 3, 4, elektrisk journal

   xvii. Afib, förmaksflimmer; paroxysmal, ihållande, permanent, elektrisk journal

   xviii. LVEF, vänsterkammar ejektionsfraktion på preoperativ ekokardiografi (%); 1 - 100, Eljournal

   xix. Procedur, Kirurgisk Procedur, "AVR MVR DVR CABG Aorta andra", elektrisk journal

   xx. XCtime, Cross-Clamp-tid (min), 0 - 1000, elektrisk journal

   xxi. CPB-tid, kardiopulmonell bypasstid (min), 0 - 1000, elektrisk journal

   xxii. delay.closure, fördröjd bröstbensstängning, 1 eller 0, Elektrisk journal

   xxiii. SIMA, Enstaka inre bröstartärtransplantat, 1 eller 0, Elektrisk journal

   xxiv. BIMA, Bilateralt inre bröstartärtransplantat, 1 eller 0, Elektrisk journal

   xxv. BUN, Blood Urea Nitrogen , 0 - 100, sjukhuslabb

   xxvi. Cr, serumkreatinin, 0 - 20, sjukhuslabb

   xxvii.AST, serumaspartataminotransferasnivå, 0 - 1000, sjukhuslabb

   xxviii.ALT, serumalaninaminotransferasnivå, 0 - 1000, sjukhuslabb

   xxix. WBC, Antal vita blodkroppar, 0 - 10, sjukhuslabb

   xxx. Albumin, serumAlbumin, 0 - 10, Hospital Lab

   xxxi. Prealbumin, Serum Prealbumin nivå, 0 - 50, sjukhuslabb

   xxxii.TRF, serumtransferrinnivå, 0 - 200, sjukhuslabb

   xxxiii.Serumzinknivå, Serumzinknivå , 70-120, sjukhuslabb

   xxxiv.TG, serumtriglycerolnivå, 0 - 1000, sjukhuslabb

   xxxv.CHOL, serum CHOL nivå, 0 - 1000, sjukhuslabb

   xxxvi.HDL, högdensitetslipoproteinnivå i serum, 0 - 100, sjukhuslabb

   xxxvii.LDL, lågdensitetslipoproteinnivå i serum, 0 - 1000, sjukhuslabb

   xxxviii.HbA1c, hemoglobin A1c-nivå, 0 - 100, sjukhuslabb

   xxxix.Vanco.POD0, serumvankomycinnivå på postoperativ dag 0, 0 - 50, studielabb

   xl. Vanco.POD3, serumvankomycinnivå på postoperativ dag 3, 0 - 50, studielabb

   xli. Vanco.POD7, serumvankomycinnivå på postoperativ dag 7, 0 - 50, studielabb

   xlii. Stroke, postoperativ Stroke, 1 eller 0, Elektrisk journal

   xliii. Bakteremi, postoperativ Bakteremi, 0 eller bakteriearten, elektrisk journal

   xliv. Lunginflammation, postoperativ lunginflammation, 1 eller 0, Eljournal

   xlv. Resistens.patogen, Resistenspatogen, 1 eller 0, Elektrisk journal

   xlvi. Intubation.days, Intubationsdagar, 0 - 100, Eljournal

   xlvii. Mechanical.support.type, postoperativ Mekanisk stödtyp, "IABP ECMO VAD", Electrical Medical Record

   xlviii. Parenteral.nutrition, postoperativ Parenteral nutrition, 0 eller PPN eller TPN, elektrisk journal

   xlix. ICU.dagar, ICU-dagar, 1-100, Eljournal

   l. Hospital.days, Sjukhusdagar, 1-100, Eljournal

   li. ThirtyDays.mortality, 30 dagars mortalitet, 1 eller 0, elektrisk journal

   lii. Sjukhus.dödlighet, Sjukhusdödlighet, 1 eller 0, Elektrisk journal

   liii. Wound.POD7, sternala sårtillstånd på postoperativ dag 7, normal eller ytlig sternal infektion eller djup sternal infektion, Studera sjuksköterska

   liv. Wound.POD30, Sternala sårtillstånd på postoperativ dag 30, normal eller ytlig sternal infektion eller djup sternal infektion, Studera sjuksköterska

   lv. Wound.POD90, Sternalt sårtillstånd på postoperativ dag 90, normal eller ytlig sternal infektion eller djup sternal infektion, Studera sjuksköterska

2. Datainsamling:

   i. Insamling av kliniska parametrar. Alla patientdemografiska data och parametrar i STS-databasen (society of thoracal surgery) kommer att registreras, såsom ålder, kön, orsak till hjärtsjukdomar, komorbiditeter, samtidig medicinering, body mass index, näringsstatus, operationsdetaljer, sjukhusdagar och ICU-vistelse, sjukhuskostnad, eventuella kirurgiska komplikationer och eventuell dokumenterad infektion och deras mikrobiologiska känslighetstestresultat.

   ii. Biokemi och antal blodkroppar. Data som kreatininnivåer, faste sockernivåer, HbA1C, leverenzymer, näringsstatus och antal vita blodkroppar kommer att mätas på dag 0, 3 och 7 efter operationen i centrallaboratoriet på National Cheng Kung University Hospital.

3. Datahantering. i. Två registrarer ansvarar för dataregistret. Data lagras i kalkylbladsformat.

   ii. Saknar data. Alla datakällor finns tillgängliga i NCKUH:s eljournal. Varje variabel med saknade data mer än 3 % kommer att tas bort.

4. Rapportera för biverkningar. Utredarna är ansvariga för biverkningar som rapporteras till vår institutionsgranskningsnämnd (NCKUH IRB). Rapporteringsförfarandet baseras i allmänhet på blanketten från Council for International Organisations of Medical Sciences (CIOMS). Definitionen och kravet för allvarliga biverkningar (SAE), misstänkta oväntade allvarliga biverkningar (SUSAR) och oväntade problem (UP) finns tillgängliga på vår IRB-webbplats: http://nckuhirb.med.ncku.edu.tw/upload /download/file20191217230754.pdf.

5. Kvalitetssäkring. Detta är en enskild institutionsstudie. Kvalitetssäkring kommer att göras genom ett månatligt utredarmöte på vårt sjukhus, vilket inkluderar följande:

   i. Datakontroller. Månatlig datavisualiseringsrapport, antingen histogram för kontinuerlig variabel eller stapeldiagram för kategorivariabel, kommer att användas för att detektera data som löper utanför intervallet eller har inkonsekvens med fördefinierade regler.

   ii. Verifiering av källdata. Registeruppgifternas riktighet och fullständighet kommer att dubbelkontrolleras av primärvårdssjuksköterskorna i jämförelse med det elektriska journalsystemet.

   -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---

5. Dataanalys, statistisk och farmakokinetisk analys

1. För kliniska data uttrycks kontinuerliga variabler som medelvärden ± standardavvikelse och analyseras med t-test. Kategoriska variabler presenteras som siffror (procentsatser) och Pearsons χ 2 eller Fishers exakta test användes där så var lämpligt. Univariat och multivariat logistisk regressionsmodell och Cox-modell kommer att användas för att analysera riskfaktorer för bröstsårinfektion. Signifikansen sattes till P < 0,05. Statistisk analys utfördes med användning av R, version 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike.).
2. För serumnivåer av Vancomycin kommer icke-kompartmentell analys att utföras med programvaran WinNonlin (www.certara.com). Populationsfarmakokinetiken kommer att analyseras med icke-linjär modellering med blandade effekter med användning av NONMEN 7.3 (Icon Development Solutions, Hanover, MD). Xpose (xpose.sourceforge.net), PsN (psn.sourceforge.net), och R, version 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Österrike.) användes för efterbearbetning av NONMEM-utdata.