Vancomicina tópica sobre borda esternal em cirurgia cardíaca

1. Recrutamento de pacientes e designação de grupo

1. Instituição. Todos os procedimentos cirúrgicos serão realizados no National Cheng Kung University Hospital (NCKUH) sob o serviço do Departamento de Cirurgia Cardiovascular. O monitoramento do paciente será realizado no período perioperatório na enfermaria geral e na unidade cirúrgica intensiva (UTI, cirúrgica ou cardíaca) do National Cheng Kung University Hospital.
2. Critério de eleição. Descrito em outra seção.
3. Randomization. Os pacientes elegíveis serão randomizados 1:1 usando uma lista gerada por computador para receber solução salina normal (grupo controle) ou pasta de vancomicina (grupo vancomicina). Uma lista de randomização com o número de recrutamento do paciente correspondente será arquivada na farmácia NCKUH. No dia da operação, nosso coordenador de pesquisa solicitará uma prescrição de estudo, que parecerá idêntica ao grupo controle ou ao grupo Vancomicina. A farmácia entregará o conteúdo da prescrição de acordo com o número de recrutamento do paciente na lista de randomização. Os cirurgiões saberão o agrupamento de pacientes somente após receberem o conteúdo da prescrição na sala de cirurgia.
4. Cega. A equipe intraoperatória, incluindo o cirurgião, conhecerá o material de aplicação para os pacientes. O paciente e a equipe de enfermagem responsável pela avaliação da ferida esternal não saberão a alocação dos pacientes.

5. Determinação do Tamanho da Amostra. A incidência média de DSWI após CABG isolada em NCKUH é de 3-4% nos últimos 5 anos. Uma redução esperada de DSWI de 4% para 1% leva a um tamanho de efeito de 0,15, que exigirá um tamanho amostral total de 330 para atingir um poder estatístico de 0,8, dada uma probabilidade de erro alfa de 0,05 e 1 grau de liberdade. (Estimativa com software G*Power). Considerando as possíveis retiradas de pacientes, nossa amostra planejada será de 360 ​​casos (180 em cada grupo) em dois anos.

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2. Intervenção

(1) Protocolo do grupo Vancomicina. eu. Momento de aplicação: Vancomicina® (China Chemical & Pharmaceutical Co., Ltd. (CCPC/Taiwab) será espalhada na borda esternal imediatamente após a esternotomia e antes do fechamento esternal.

ii. Esquema: A pasta de vancomicina será preparada com 2,5g de vancomicina misturada com 2ml de soro fisiológico de cada vez. Será aplicado um total de 5g de pó de vancomicina®.

(2) Protocolo do grupo de controle. 2ml de soro fisiológico serão espalhados na borda esternal imediatamente após a esternotomia e antes do fechamento esternal.

(3) Protocolos perioperatórios comuns em ambos os grupos em relação à prevenção de infecção da ferida esternal: i. Antibióticos intravenosos: Cefazolina 1g a cada 8h por 24h. Pacientes com cefalosporina conhecida ou alergia a beta-lactâmicos receberão uma dose única de vancomicina mais gentamicina.

ii. Preparação da pele: A depilação da pele será realizada no dia da operação após a injeção de antibióticos profiláticos. A esterilização da pele será preparada com esfoliante de álcool beta-iodo seguido de Hibitane (Gluconato de Clorexidina).

iii. Cera de osso: o uso de cera de osso para hemostasia será minimizado e removido o máximo possível antes do fechamento do esterno.

4. Coleta da artéria mamária interna: As artérias mamárias internas bilaterais serão usadas a critério do cirurgião individual.

v. Fechamento do esterno: nosso padrão é o fechamento de 8 fios simples. A substituição de quaisquer 2 fios simples por um fio em forma de oito ou a adição da técnica de Robicsek dependerá da decisão de cada cirurgião.

vi. Fechamento subcutâneo e cutâneo: Vircyl interrompido para fechamento subcutâneo e grampos para pele.

vii. Controle da glicemia: infusões intravenosas de insulina para manter a glicemia sérica entre 120 e 180 mg/dL.

viii. Abraçadeira torácica: a abraçadeira torácica pós-operatória será usada de acordo com a preferência de cada paciente.

ix. Fechamento tardio do esterno: A decisão é baseada no critério de cada cirurgião. Se for tentado um fechamento tardio, a pasta de vancomicina ainda será aplicada sobre a borda esternal não fechada.

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3. Medição de resultados. Detalhes descritos em outra seção.

(1) Ferida esternal. Medição no dia pós-operatório (DPO) 7, 30 e 90, com base na definição dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças.

(2) Níveis séricos de Vancomicina. Tempo de amostragem: pós-operatório dia 0, 3 e 7. Medição: cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC).

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4. Dados e Registro.

1. Dicionário de dados. Cada variável em uma linha, apresentada na seguinte ordem: Variável, Informação de Codificação, Intervalo (dados numéricos) ou Níveis (dados categóricos), Fonte de Informação i. Sexo, Sexo, M ou F, Registro Médico Elétrico

   ii. Idade, Idade, 20 - 100, Registro Médico Elétrico

   iii. Altura, Altura Corporal, 100 - 200, Registro Médico Elétrico

   4. Peso, Peso Corporal, 30 - 150, Registro Médico Elétrico

   v. DM, Diabetes Mellitus, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   vi. Controle de DM, método de controle de Diabetes Mellitus, 0 ou Oral ou Insulina, Registro Médico Elétrico

   vii. HTN, Hipertensão, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   viii. DAOP, doença de oclusão arterial periférica, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   ix. Diálise, Diálise, 0 ou HD ou PD, Registro Médico Elétrico

   x. Antigo AVC, Antigo Acidente Vascular Cerebral, 1 ou 0, Ficha Médica Elétrica

   XI. Estenose Carótida, Estenose da Artéria Carótida, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xii. Doença Hepática, Doença Hepática, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xiii. DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica, 1 ou 0, registro médico elétrico

   xiv. Álcool, Consumo de álcool, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xv. Tabaco, Uso de tabaco, Nunca ou Atual ou Anteriormente, Registro Médico Elétrico

   xvi. NYHA, NYHA Classe Funcional, 1, 2, 3, 4, Registro Médico Elétrico

   xvii. Afib, Fibrilação Atrial; paroxística, persistente, permanente, Registro Médico Elétrico

   xviii. FEVE, Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo na ecocardiografia pré-operatória (%); 1 - 100, Registro Médico Elétrico

   xix. Procedimento, Procedimento Cirúrgico, "AVR MVR DVR CABG Aorta outros", Registro Médico Elétrico

   xx. XCtime, tempo de Cross-Clamp (minutos), 0 - 1000, Registro Médico Elétrico

   xxi. Tempo de CPB, tempo de circulação extracorpórea (minutos), 0 - 1000, registro médico elétrico

   xxii. atraso.fechamento, fechamento esternal retardado, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xxiii. SIMA, Enxerto único de artéria mamária interna, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xxiv. BIMA, Enxerto de artéria mamária interna bilateral, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xxv. BUN, nitrogênio ureico no sangue, 0 - 100, laboratório hospitalar

   xxvi. Cr, Creatinina Sérica, 0 - 20, Laboratório Hospitalar

   xxvii.AST, nível sérico de aspartato aminotransferase, 0 - 1000, laboratório hospitalar

   xxviii.ALT, Nível sérico de Alanina Aminotransferase, 0 - 1000, Laboratório Hospitalar

   xxix. WBC, contagem de glóbulos brancos, 0 - 10, laboratório hospitalar

   xxx. Albumina, soroAlbumina , 0 - 10, Laboratório Hospitalar

   xxxi. Pré-albumina, nível de pré-albumina sérica, 0 - 50, laboratório hospitalar

   xxxii.TRF, nível de transferrina sérica, 0 - 200, laboratório hospitalar

   xxxiii. Nível de zinco sérico, nível de zinco sérico, 70-120, laboratório hospitalar

   xxxiv.TG, nível sérico de triglicerol, 0 - 1000, Laboratório Hospitalar

   xxxv.CHOL, nível sérico de CHOL, 0 - 1000, Laboratório Hospitalar

   xxxvi.HDL, nível sérico de lipoproteína de alta densidade, 0 - 100, Laboratório Hospitalar

   xxxvii.LDL, nível sérico de lipoproteína de baixa densidade, 0 - 1000, Laboratório Hospitalar

   xxxviii.HbA1c, nível de hemoglobina A1c, 0 - 100, Laboratório Hospitalar

   xxxix.Vanco.POD0, nível sérico de vancomicina no pós-operatório dia 0, 0 - 50, laboratório de estudo

   xl. Vanco.POD3, nível sérico de vancomicina no dia 3 pós-operatório, 0 - 50, laboratório de estudo

   xli. Vanco.POD7, nível sérico de vancomicina no dia 7 pós-operatório, 0 - 50, laboratório de estudo

   xlii. AVC, AVC pós-operatório, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xliii. Bacteremia, Bacteremia pós-operatória, 0 ou as espécies de bactérias, Registro Médico Elétrico

   xliv. Pneumonia, Pneumonia pós-operatória, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xlv. Resistência.patógeno, Patógeno de resistência, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   xvi. dias de intubação, Dias de intubação, 0 - 100, Registro Médico Elétrico

   xlvii. tipo.suporte.mecânico, Tipo de suporte mecânico pós-operatório, "IABP ECMO VAD", Registro Médico Elétrico

   xlviii. Nutrição parenteral, nutrição parenteral pós-operatória, 0 ou PPN ou NPT, Registro Médico Elétrico

   xlix. Dias de UTI, dias de UTI, 1-100, Registro Médico Elétrico

   eu. dias de hospital, Dias de internação, 1-100, Registro Médico Elétrico

   li. ThirtyDays.mortality, 30 dias de mortalidade, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   lii. Hospital.mortalidade, Mortalidade hospitalar, 1 ou 0, Registro Médico Elétrico

   liiii. Wound.POD7, Condição da ferida esternal no dia 7 pós-operatório, infecção esternal normal ou superficial ou infecção esternal profunda, Enfermeira do Estudo

   viver. Wound.POD30, Condição da ferida esternal no 30º dia pós-operatório, infecção esternal normal ou superficial ou infecção esternal profunda, Enfermeira do Estudo

   lv. Wound.POD90, Condição da ferida esternal no 90º dia de pós-operatório, infecção esternal normal ou superficial ou infecção esternal profunda, Enfermeira do Estudo

2. Coleção de dados:

   eu. Coleta de parâmetros clínicos. Todos os dados demográficos do paciente e parâmetros do banco de dados da STS (sociedade de cirurgia torácica) serão registrados, como idade, sexo, causa de doenças cardíacas, comorbidades, medicação concomitante, índice de massa corporal, estado nutricional, detalhes da operação, dias de hospitalização e permanência na UTI, custo hospitalar, quaisquer complicações cirúrgicas e qualquer infecção documentada e seus resultados de teste de suscetibilidade microbiológica.

   ii. Bioquímica e contagem de células sanguíneas. Dados como níveis de creatinina, níveis de açúcar em jejum, HbA1C, enzimas hepáticas, estado nutricional e contagem de glóbulos brancos serão medidos nos dias 0, 3 e 7 de pós-operatório no laboratório central do National Cheng Kung University Hospital.

3. Gestão de dados. eu. Dois registradores são responsáveis ​​pelo registro de dados. Os dados são armazenados em formato de planilha.

   ii. Dados ausentes. Todas as fontes de dados estão disponíveis no registro médico elétrico do NCKUH. Qualquer variável com dados ausentes em mais de 3% será descartada.

4. Relatório de eventos adversos. Os investigadores são responsáveis ​​por relatar eventos adversos ao nosso conselho de revisão da instituição (NCKUH IRB). O procedimento de relatório é geralmente baseado no formulário do Conselho de Organizações Internacionais de Ciências Médicas (CIOMS). A definição e os requisitos para Evento Adverso Grave (SAE), Reação Adversa Grave Inesperada Suspeita (SUSAR) e Problemas Inesperados (UP) estão disponíveis em nosso site IRB: http://nckuhirb.med.ncku.edu.tw/upload /download/file20191217230754.pdf.

5. Garantia da Qualidade. Este é um estudo de uma única instituição. A garantia de qualidade será feita por uma reunião mensal do investigador em nosso hospital, incluindo o seguinte:

   eu. Verificações de dados. O relatório mensal de visualização de dados, seja histograma para variável contínua ou gráfico de barras para variável categorial, será usado para detecção de quaisquer dados fora do intervalo ou com inconsistência com regras predefinidas.

   ii. Verificação de dados de origem. A precisão e a integridade dos dados do registro serão verificadas duplamente pelos profissionais de enfermagem de cuidados primários em comparação com o sistema de registro médico eletrônico.

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5. Análise de Dados, Análise Estatística e Farmacocinética

1. Para dados clínicos, as variáveis ​​contínuas são expressas como média ± desvio padrão e analisadas com o teste t. Variáveis ​​categóricas são apresentadas como números (porcentagens) e o teste χ 2 de Pearson ou teste exato de Fisher foi usado quando apropriado. Modelo de regressão logística univariada e multivariada e modelo de Cox serão utilizados para analisar fatores de risco para infecção da ferida esternal. A significância foi estabelecida em P < 0,05. A análise estatística foi realizada usando R, versão 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria.).
2. Para os níveis séricos de Vancomicina, a análise não compartimental será realizada com o software WinNonlin (www.certara.com). A farmacocinética da população será analisada com modelagem não linear de efeitos mistos usando o NONMEN 7.3 (Icon Development Solutions, Hanover, MD). Xpose (xpose.sourceforge.net), PSN (psn.sourceforge.net), e R, versão 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria.) foram usados ​​para pós-processamento da saída NÃO-MEM.