Topický vankomycin přes sternální okraj v kardiochirurgii

1. Nábor pacientů a přiřazení do skupin

1. Instituce. Všechny chirurgické zákroky budou prováděny v Národní fakultní nemocnici Cheng Kung (NCKUH) pod vedením Kardiovaskulárního chirurgického oddělení. Monitorování pacientů bude prováděno peroperačně na všeobecném oddělení a intenzivní chirurgické jednotce (JIP, chirurgická nebo kardiologická) Národní nemocnice Cheng Kung University.
2. Kritéria způsobilosti. Popsáno v jiné sekci.
3. Randomizace. Vhodní pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 pomocí počítačem vytvořeného seznamu, aby dostali buď normální fyziologický roztok (kontrolní skupina) nebo vankomycinovou pastu (skupina vankomycinu). Randomizační seznam s odpovídajícím náborovým číslem pacienta bude archivován v lékárně NCKUH. V provozní den náš koordinátor výzkumu objedná studijní předpis, který vypadá stejně jako kontrolní skupina nebo skupina s vankomycinem. Lékárna dodá obsah receptu podle náborového čísla pacienta na randomizačním seznamu. Chirurgové budou znát seskupení pacientů až poté, co na operačním sále získají obsah receptu.
4. Oslepující. Intraoperační personál včetně chirurga bude znát aplikační materiál pro pacienty. Pacient a ošetřující personál, který má na starosti hodnocení rány na hrudní kosti, nebudou znát přidělení pacientů.

5. Stanovení velikosti vzorku. Průměrná incidence DSWI po izolovaném CABG v NCKUH je v posledních 5 letech 3–4 %. Očekávané snížení DSWI ze 4 % na 1 % vede k velikosti účinku 0,15, což bude vyžadovat celkovou velikost vzorku 330 k dosažení statistické síly 0,8 při pravděpodobnosti chyby alfa 0,05 a 1 stupni volnosti. (Odhad se softwarem G*Power). S ohledem na potenciální stažení pacientů bude náš plánovaný odběr vzorků během dvou let činit 360 případů (180 v každé skupině).

   -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---

2. Zásah

(1) Protokol vankomycinové skupiny. i. Načasování aplikace: Vancomycin® (China Chemical & Pharmaceutical Co., Ltd. (CCPC / Taiwab) pasta se nanese na okraj hrudní kosti bezprostředně po sternotomii a před uzavřením sterna.

ii. Režim: Vankomycinová pasta bude připravena s použitím 2,5 g vankomycinu smíchaného s 2 ml normálního fyziologického roztoku pro každou dobu. Celkem bude aplikováno 5 g prášku vancomycin®.

(2) Protokol kontrolní skupiny. 2 ml normálního fyziologického roztoku se nanese na okraj hrudní kosti bezprostředně po sternotomii a před uzavřením hrudní kosti.

(3) Společné perioperační protokoly v obou skupinách týkající se prevence infekce sternální rány: i. Intravenózní antibiotika: Cefazolin 1 g každých 8 hodin po dobu 24 hodin. Pacienti se známou alergií na cefalosporiny nebo beta-laktamy dostanou jednorázovou dávku Vankomycinu plus Gentamicin.

ii. Příprava kůže: Holení kůže bude provedeno v den operace po injekci profylaktických antibiotik. Sterilizace kůže bude připravena alkoholovým beta-jodovým peelingem a následně Hibitane (Chlorhexidin Gluconate).

iii. Kostní vosk: použití kostního vosku pro hemostázu bude minimalizováno a bude co nejvíce odstraněno před uzavřením hrudní kosti.

iv. Odběr vnitřní prsní arterie: Bilaterální vnitřní prsní arterie budou použity podle uvážení jednotlivého chirurga.

v. Uzávěr hrudní kosti: naším standardem je 8 jednožilový uzávěr. Výměna libovolných 2 samostatných drátů za osmičkový nebo přidání Robicsekovy techniky bude záviset na rozhodnutí jednotlivého chirurga.

vi. Subkutánní a kožní uzávěr: přerušovaný Vircyl pro podkožní uzávěr a svorky na kůži.

vii. Kontrola glukózy v krvi: intravenózní infuze inzulínu k udržení hladiny glukózy v krvi mezi 120 a 180 mg/dl.

viii. Chest hugger: pooperační hrudní hugger bude použit podle preferencí individuálního pacienta.

ix. Opožděný uzávěr hrudní kosti: Rozhodnutí je založeno na uvážení jednotlivého chirurga. Pokud se pokusíte o opožděné uzavření, vankomycinová pasta bude stále aplikována přes neuzavřený sternální okraj.

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---

3. Měření výsledků. Podrobnosti jsou popsány v jiné části.

(1) Sternální rána. Měření v pooperační den (POD) 7, 30 a 90 na základě definice z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.

(2) Hladiny vankomycinu v séru. Doba odběru: pooperační den 0, 3 a 7. Měření: Vysoce účinná kapalinová chromatografie (HPLC).

-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---

4. Data a registr.

1. Datový slovník. Každá proměnná v řadě, prezentovaná v následujícím pořadí: Proměnná, Kódovací informace, Rozsah (číselná data) nebo Úrovně (kategoriální data), Zdroj informací i. Sex, Sex, M nebo F, elektrický lékařský záznam

   ii. Věk, věk, 20 - 100, elektrický lékařský záznam

   iii. Výška, tělesná výška, 100 - 200, elektrický lékařský záznam

   iv. Hmotnost, tělesná hmotnost, 30 - 150, elektrický lékařský záznam

   v. DM, Diabetes Mellitus, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   vi. Kontrola DM, metoda kontroly Diabetes Mellitus, 0 nebo perorálně nebo inzulín, elektrický lékařský záznam

   vii. HTN, hypertenze, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   viii. PAOD, onemocnění uzávěru periferní tepny, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   ix. Dialýza, dialýza, 0 nebo HD nebo PD, elektrický lékařský záznam

   X. OldCVA, stará cerebrální cévní nehoda, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xi. Karotidová stenóza, stenóza krční tepny, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xii. Onemocnění jater, onemocnění jater, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xiii. CHOPN, chronická obstrukční plicní nemoc, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xiv. Alkohol, Spotřeba alkoholu, 1 nebo 0, Elektrický lékařský záznam

   xv. Tabák, Užívání tabáku, Nikdy nebo Současný nebo Bývalý, Elektrický lékařský záznam

   xvi. NYHA, Funkční třída NYHA, 1, 2, 3, 4, Elektrický lékařský záznam

   xvii. afib, fibrilace síní; paroxysmální, přetrvávající, trvalý, elektrický lékařský záznam

   xviii. LVEF, ejekční frakce levé komory na předoperační echokardiografii (%); 1 - 100, Elektrický lékařský záznam

   xix. Postup, Chirurgický postup, "AVR MVR DVR CABG Aorta ostatní", Elektrický lékařský záznam

   xx. XCtime, Cross-Clamp čas (min), 0 - 1000, elektrický lékařský záznam

   xxi. CPBtime, doba kardiopulmonálního bypassu (min), 0 - 1000, elektrický lékařský záznam

   xxii. zpoždění.uzavírka, opožděný uzávěr hrudní kosti, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xxiii. SIMA, štěp jedné vnitřní mamární artérie, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xxiv. BIMA, oboustranný štěp vnitřní mamární artérie, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xxv. BUN, krevní močovinový dusík, 0 - 100, nemocniční laboratoř

   xxvi. Cr, Sérový kreatinin, 0 - 20, Nemocniční laboratoř

   xxvii.AST, hladina aspartátaminotransferázy v séru, 0 - 1000, nemocniční laboratoř

   xxviii.ALT, hladina alaninaminotransferázy v séru, 0 - 1000, nemocniční laboratoř

   xxix. WBC, počet bílých krvinek, 0 - 10, nemocniční laboratoř

   xxx. Albumin, sérumAlbumin , 0 - 10, Nemocniční laboratoř

   xxxi. Prealbumin, hladina prealbuminu v séru, 0 - 50, nemocniční laboratoř

   xxxii.TRF, hladina transferinu v séru, 0 - 200, Hospital Lab

   xxxiii. Hladina zinku v séru, hladina zinku v séru, 70-120, nemocniční laboratoř

   xxxiv.TG, hladina triglycerolu v séru, 0 - 1000, Hospital Lab

   xxxv.CHOL, hladina CHOL v séru, 0 - 1000, Nemocniční laboratoř

   xxxvi.HDL, hladina lipoproteinu o vysoké hustotě v séru, 0 - 100, Hospital Lab

   xxxvii.LDL, hladina lipoproteinu s nízkou hustotou v séru, 0 - 1000, nemocniční laboratoř

   xxxviii.HbA1c, hladina hemoglobinu A1c, 0 - 100, nemocniční laboratoř

   xxxix.Vanco.POD0, hladina vankomycinu v séru v pooperační den 0, 0 - 50, studijní laboratoř

   xl. Vanco.POD3, hladina vankomycinu v séru 3. pooperační den, 0 - 50, studijní laboratoř

   xli. Vanco.POD7, hladina vankomycinu v séru 7. pooperační den, 0 - 50, studijní laboratoř

   xlii. Cévní mozková příhoda, pooperační Cévní mozková příhoda, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xliii. Bakterémie, pooperační bakteriémie, 0 nebo druh bakterií, elektrický lékařský záznam

   xliv. Pneumonie, pooperační Pneumonie, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xlv. Rezistence.patogen, Rezistentní patogen, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   xlvi. Intubace.dny, Dny intubace, 0 - 100, elektrický lékařský záznam

   xlvii. Typ mechanické.podpory, pooperační typ mechanické podpory, "IABP ECMO VAD", elektrický lékařský záznam

   xlviii. Parenterální výživa, pooperační Parenterální výživa, 0 nebo PPN nebo TPN, elektrický lékařský záznam

   xlix. JIP.dny, JIP dny, 1-100, Elektrický lékařský záznam

   l. Hospital.days, Nemocniční dny, 1-100, elektrický lékařský záznam

   li. Třicet dní. úmrtnost, 30denní úmrtnost, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   lii. Nemocnice.úmrtnost, Nemocniční úmrtnost, 1 nebo 0, elektrický lékařský záznam

   liii. Rána.POD7, stav rány na hrudní kosti 7. pooperační den, normální nebo povrchová infekce hrudní kosti nebo hluboká infekce hrudní kosti, studijní ošetřovatel

   živ. Rána.POD30, Stav rány na hrudní kosti 30. pooperační den, normální nebo povrchová infekce hrudní kosti nebo hluboká infekce hrudní kosti, Studijní ošetřovatel

   lv. Rána.POD90, Stav rány na hrudní kosti 90. pooperační den, normální nebo povrchová infekce hrudní kosti nebo hluboká infekce hrudní kosti, Studijní ošetřovatel

2. Sběr dat:

   i. Sběr klinických parametrů. Budou zaznamenány všechny demografické údaje a parametry pacientů z databáze STS (společnost hrudní chirurgie), jako je věk, pohlaví, příčina srdečních onemocnění, přidružená onemocnění, souběžná medikace, index tělesné hmotnosti, stav výživy, podrobnosti o operaci, dny hospitalizace a pobyt na JIP, náklady na nemocnici, jakékoli chirurgické komplikace a všechny zdokumentované infekce a výsledky jejich mikrobiologických testů citlivosti.

   ii. Biochemie a krevní obraz. Údaje jako hladiny kreatininu, hladiny cukru nalačno, HbA1C, jaterní enzymy, stav výživy a počet bílých krvinek budou měřeny v pooperační den 0, 3 a 7 v centrální laboratoři National Cheng Kung University Hospital.

3. Správa dat. i. Za registr dat jsou zodpovědní dva registrátoři. Data jsou uložena v tabulkovém formátu.

   ii. Chybějící data. Všechny zdroje dat jsou dostupné v elektrickém lékařském záznamu NCKUH. Jakákoli proměnná s chybějícími údaji více než 3 % bude vynechána.

4. Hlásit nežádoucí příhody. Vyšetřovatelé jsou odpovědní za hlášení nežádoucích účinků naší instituční kontrolní radě (NCKUH IRB). Postup podávání zpráv je obecně založen na formuláři Rady pro mezinárodní organizace lékařských věd (CIOMS). Definice a požadavky na vážnou nežádoucí příhodu (SAE), suspektní neočekávanou závažnou nepříznivou reakci (SUSAR) a neočekávané problémy (UP) jsou k dispozici na našich webových stránkách IRB: http://nckuhirb.med.ncku.edu.tw/upload /download/file20191217230754.pdf.

5. Zajištění kvality. Jedná se o studii jedné instituce. Zajištění kvality bude prováděno měsíčním setkáním vyšetřovatelů v naší nemocnici, které zahrnuje následující:

   i. Kontroly dat. Měsíční report vizualizace dat, buď histogram pro spojitou proměnnou nebo sloupcový graf pro kategoriální proměnnou, bude použit pro detekci jakýchkoli dat, která jsou mimo rozsah nebo jsou v rozporu s předem definovanými pravidly.

   ii. Ověření zdrojových dat. Přesnost a úplnost registračních údajů bude dvakrát kontrolována ošetřujícími lékaři primární péče v porovnání se systémem elektrických lékařských záznamů.

   -------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---

5. Analýza dat, statistická a farmakokinetická analýza

1. Pro klinická data jsou spojité proměnné vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka a analyzovány t-testem. Kategorické proměnné jsou prezentovány jako čísla (procenta) a tam, kde to bylo vhodné, byl použit Pearsonův χ 2 nebo Fisherův exaktní test. Jednorozměrný a vícerozměrný logistický regresní model a Coxův model budou použity k analýze rizikových faktorů infekce rány na hrudní kosti. Významnost byla stanovena na P < 0,05. Statistická analýza byla provedena pomocí R, verze 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko).
2. Pro hladiny vankomycinu v séru bude provedena nekompartmentální analýza pomocí softwaru WinNonlin (www.certara.com). Populační farmakokinetika bude analyzována nelineárním modelováním smíšených efektů s použitím v NONMEN 7.3 (Icon Development Solutions, Hanover, MD). Xpose (xpose.sourceforge.net), PsN (psn.sourceforge.net), a R, verze 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko.) byly použity pro postprocessing výstupu NONMEM.