Vancomicina topica sul bordo sternale in cardiochirurgia

1. Reclutamento dei pazienti e assegnazione di gruppo

1. Istituzione. Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite presso il National Cheng Kung University Hospital (NCKUH) sotto il servizio del Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare. Il monitoraggio del paziente sarà effettuato perioperatoriamente nel reparto generale e nell'unità chirurgica intensiva (ICU, chirurgica o cardiaca) del National Cheng Kung University Hospital.
2. Criteri di ammissibilità. Descritto in altra sezione.
3. Randomizzazione. I pazienti idonei saranno randomizzati 1:1 utilizzando un elenco generato dal computer per ricevere soluzione salina normale (gruppo di controllo) o pasta di vancomicina (gruppo vancomicina). Un elenco di randomizzazione con il numero di reclutamento del paziente corrispondente verrà archiviato nella farmacia NCKUH. Il giorno dell'operazione, il nostro coordinatore della ricerca ordinerà una prescrizione dello studio, che sembra identica al gruppo di controllo o Vancomicina. La farmacia consegnerà il contenuto della prescrizione in base al numero di reclutamento del paziente nell'elenco di randomizzazione. I chirurghi conosceranno il raggruppamento dei pazienti solo dopo aver ricevuto il contenuto della prescrizione in sala operatoria.
4. Accecante. Il personale intraoperatorio, compreso il chirurgo, conoscerà il materiale di applicazione per i pazienti. Il paziente e il personale infermieristico addetto alla valutazione della ferita sternale non conosceranno l'assegnazione dei pazienti.

5. Determinazione della dimensione del campione. L'incidenza media di DSWI dopo CABG isolato in NCKUH è del 3-4% negli ultimi 5 anni. Una riduzione prevista di DSWI dal 4% all'1% porta a una dimensione dell'effetto di 0,15, che richiederà una dimensione totale del campione di 330 per ottenere una potenza statistica di 0,8 data una probabilità di errore alfa di 0,05 e 1 grado di libertà. (Stima con software G*Power). Considerando i potenziali ritiri dei pazienti, la nostra raccolta di campioni pianificata sarà di 360 casi (180 in ciascun gruppo) in due anni.

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2. Intervento

(1) Protocollo del gruppo vancomicina. io. Tempi di applicazione: Vancomycin® (China Chemical & Pharmaceutical Co., Ltd. (CCPC / Taiwab) la pasta verrà spalmata sul bordo sternale immediatamente dopo la sternotomia e prima della chiusura sternale.

ii. Regime: la pasta di vancomicina verrà preparata utilizzando 2,5 g di vancomicina miscelati con 2 ml di soluzione fisiologica per ogni volta. Verrà applicato un totale di 5 g di vancomicina® in polvere.

(2) Protocollo del gruppo di controllo. 2 ml di soluzione fisiologica verranno sparsi sul bordo sternale immediatamente dopo la sternotomia e prima della chiusura dello sterno.

(3) Protocolli perioperatori comuni in entrambi i gruppi riguardanti la prevenzione delle infezioni della ferita sternale: i. Antibiotici per via endovenosa: Cefazolin 1 g q8h per 24 ore. I pazienti con allergia nota alle cefalosporine o ai beta-lattamici riceveranno una singola dose di vancomicina più gentamicina.

ii. Preparazione della pelle: la rasatura della pelle verrà eseguita il giorno dell'operazione dopo l'iniezione di antibiotici profilattici. La sterilizzazione della pelle sarà preparata con scrub alcol beta-iodio seguito da Hibitane (clorexidina gluconato).

iii. Cera ossea: l'uso di cera ossea per l'emostasi sarà ridotto al minimo e rimosso il più possibile prima della chiusura sternale.

iv. Raccolta dell'arteria mammaria interna: Le arterie mammarie interne bilaterali saranno utilizzate a discrezione del singolo chirurgo.

v. Chiusura dello sterno: il nostro standard è la chiusura a 8 fili singoli. La sostituzione di 2 fili singoli con fili a otto o l'aggiunta della tecnica Robicsek dipenderà dalla decisione del singolo chirurgo.

VI. Chiusura sottocutanea e cutanea: Vircyl interrotto per chiusura sottocutanea e graffette per cute.

vii. Controllo della glicemia: infusioni endovenose di insulina per mantenere la glicemia sierica tra 120 e 180 mg/dL.

viii. Abbraccio toracico: l'abbraccio toracico postoperatorio verrà utilizzato in base alle preferenze del singolo paziente.

ix. Chiusura sternale ritardata: la decisione si basa sulla discrezione del singolo chirurgo. Se si tenta una chiusura ritardata, la pasta di vancomicina verrà comunque applicata sul bordo sternale non chiuso.

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3. Misurazione dei risultati. Dettagli descritti in altra sezione.

(1) Ferita sternale. Misurazione nel giorno postoperatorio (POD) 7, 30 e 90, in base alla definizione dei Centers for Disease Control and Prevention.

(2) Livelli sierici di vancomicina. Tempo di campionamento: giorno postoperatorio 0, 3 e 7. Misurazione: cromatografia liquida ad alta prestazione (HPLC).

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4. Dati e Anagrafe.

1. Dizionario dei dati. Ogni variabile in una riga, presentata nel seguente ordine: Variabile, Informazioni sulla codifica, Intervallo (dati numerici) o Livelli (dati categoriali), Fonte di informazioni i. Sesso, sesso, M o F, cartella clinica elettrica

   ii. Età, età, 20 - 100, cartella clinica elettrica

   iii. Altezza, altezza corporea, 100 - 200, cartella clinica elettrica

   iv. Peso, peso corporeo, 30 - 150, cartella clinica elettrica

   v. DM, Diabete Mellito, 1 o 0, Cartella Clinica Elettrica

   VI. Controllo DM, metodo di controllo del diabete mellito, 0 o orale o insulina, cartella clinica elettrica

   vii. HTN, Ipertensione, 1 o 0, Cartella clinica elettrica

   viii. PAOD, malattia da occlusione dell'arteria periferica, 1 o 0, cartella clinica elettrica

   ix. Dialisi, Dialisi, 0 o HD o PD, cartella clinica elettrica

   X. OldCVA, Old Cerebral Vascular Accident, 1 o 0, Cartella clinica elettrica

   xi. Stenosi carotidea, stenosi dell'arteria carotidea, 1 o 0, cartella clinica elettrica

   xii. Malattia epatica, Malattia epatica, 1 o 0, Cartella clinica elettrica

   XIII. BPCO, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, 1 o 0, Cartella Clinica Elettrica

   xiv. Alcol, consumo di alcol, 1 o 0, cartella clinica elettrica

   xv. Tabacco, uso di tabacco, mai o attuale o precedente, cartella clinica elettrica

   xvi. NYHA, classe funzionale NYHA, 1, 2, 3, 4, cartella clinica elettrica

   xvii. Afib, fibrillazione atriale; cartella clinica elettrica parossistica, persistente, permanente

   xviii. LVEF, frazione di eiezione ventricolare sinistra all'ecocardiografia preoperatoria (%); 1 - 100, cartella clinica elettrica

   XIX. Procedura, Procedura chirurgica, "AVR MVR DVR CABG Aorta altri", Cartella clinica elettrica

   xx. XCtime, tempo Cross-Clamp (minuti), 0 - 1000, record medico elettrico

   xxi. CPBtime, tempo di bypass cardiopolmonare (min), 0 - 1000, cartella clinica elettrica

   XXII. ritardo.chiusura, chiusura sternale ritardata, 1 o 0, cartella clinica elettrica

   XXIII. SIMA, Singolo innesto di arteria mammaria interna, 1 o 0, Cartella Clinica Elettrica

   XXIV. BIMA, Innesto bilaterale dell'arteria mammaria interna, 1 o 0, Cartella clinica elettrica

   xxv. BUN, azoto ureico nel sangue, 0 - 100, laboratorio ospedaliero

   XXVI. Cr, creatinina sierica, 0 - 20, laboratorio ospedaliero

   xxvii.AST, livello di aminotransferasi sierica, 0 - 1000, laboratorio ospedaliero

   xxviii.ALT, livello sierico di alanina aminotransferasi, 0 - 1000, laboratorio ospedaliero

   XXIX. WBC, conta leucocitaria, 0 - 10, laboratorio ospedaliero

   xxx. Albumina, sieroAlbumina, 0 - 10, Laboratorio Ospedaliero

   XXXI. Prealbumina, livello di prealbumina sierica, 0 - 50, laboratorio ospedaliero

   xxxii.TRF, Livello di transferrina sierica, 0 - 200, Laboratorio ospedaliero

   xxxiii.Livello di zinco nel siero, livello di zinco nel siero, 70-120, laboratorio ospedaliero

   xxxiv.TG, livello sierico di triglicerolo, 0 - 1000, Laboratorio ospedaliero

   xxxv.CHOL, livello sierico di CHOL, 0 - 1000, Laboratorio ospedaliero

   xxxvi.HDL, livello sierico di lipoproteine ​​ad alta densità, 0 - 100, laboratorio ospedaliero

   xxxvii.LDL, livello sierico di lipoproteine ​​a bassa densità, 0 - 1000, laboratorio ospedaliero

   xxxviii.HbA1c, livello di emoglobina A1c, 0 - 100, laboratorio ospedaliero

   xxxix.Vanco.POD0, Livello sierico di vancomicina il giorno postoperatorio 0, 0 - 50, Laboratorio di studio

   XL. Vanco.POD3, Livello sierico di vancomicina il giorno postoperatorio 3, 0 - 50, Laboratorio di studio

   xli. Vanco.POD7, Livello sierico di vancomicina il giorno 7 postoperatorio, 0 - 50, Laboratorio di studio

   xlii. Ictus, ictus postoperatorio, 1 o 0, cartella clinica elettrica

   xliii. Batteriemia, batteriemia postoperatoria, 0 o le specie batteriche, cartella clinica elettrica

   xliv. Polmonite, Polmonite postoperatoria, 1 o 0, Cartella clinica elettrica

   xlv. Resistenza.patogeno, Agente patogeno di resistenza, 1 o 0, cartella clinica elettrica

   xlvi. Intubazione.giorni, Giorni di intubazione, 0 - 100, cartella clinica elettrica

   xlvii. tipo.supporto.meccanico, Postoperatorio Supporto meccanico tipo "IABP ECMO VAD", Cartella Clinica Elettrica

   xlviii. Parenteral.nutrition, nutrizione parenterale postoperatoria, 0 o PPN o TPN, cartella clinica elettrica

   xlix. ICU.days, ICU days, 1-100, Electrical Medical Record

   l. Ospedale.giorni, Giorni di ospedale, 1-100, cartella clinica elettrica

   li. ThirtyDays.mortality, mortalità a 30 giorni, 1 o 0, cartella clinica elettrica

   li. Mortalità ospedaliera, Mortalità ospedaliera, 1 o 0, cartella clinica elettrica

   liii. Wound.POD7, Condizione della ferita sternale il giorno 7 postoperatorio, infezione sternale normale o superficiale o infezione sternale profonda, Professionista infermieristico dello studio

   vivo. Ferita.POD30, Condizione della ferita sternale il 30° giorno postoperatorio, infezione sternale normale o superficiale o infezione sternale profonda, Professionista infermieristico dello studio

   liv. Ferita.POD90, Condizione della ferita sternale il giorno postoperatorio 90, infezione sternale normale o superficiale o infezione sternale profonda, Professionista infermieristico dello studio

2. Raccolta dati:

   io. Raccolta di parametri clinici. Verranno registrati tutti i dati demografici dei pazienti e i parametri del database STS (società di chirurgia toracica), come età, sesso, causa di malattie cardiache, comorbilità, farmaci concomitanti, indice di massa corporea, stato nutrizionale, dettagli dell'operazione, giorni di degenza e degenza in terapia intensiva, costo ospedaliero, eventuali complicanze chirurgiche e qualsiasi infezione documentata e i risultati dei test di sensibilità microbiologica.

   ii. Biochimica e conteggio delle cellule del sangue. Dati come livelli di creatinina, livelli di zucchero a digiuno, HbA1C, enzimi epatici, stato nutrizionale e conta dei globuli bianchi saranno misurati nei giorni 0, 3 e 7 postoperatori nel laboratorio centrale del National Cheng Kung University Hospital.

3. Gestione dati. io. Due registrar sono responsabili del registro dei dati. I dati sono archiviati in formato foglio di calcolo.

   ii. Dati mancanti. Tutte le fonti di dati sono disponibili nella cartella clinica elettrica di NCKUH. Qualsiasi variabile con dati mancanti superiori al 3% verrà eliminata.

4. Report per eventi avversi. Gli investigatori sono responsabili della segnalazione degli eventi avversi al nostro comitato di revisione dell'istituto (NCKUH IRB). La procedura di segnalazione si basa generalmente sul modulo del Consiglio per le organizzazioni internazionali delle scienze mediche (CIOMS). La definizione e i requisiti per Serious Adverse Event (SAE), Suspected Unexpected Serious Adverse Reaction (SUSAR) e Unanticipated Problems (UP) sono disponibili sul nostro sito Web IRB: http://nckuhirb.med.ncku.edu.tw/upload /download/file20191217230754.pdf.

5. Garanzia di qualità. Questo è uno studio di un'unica istituzione. L'assicurazione della qualità verrà effettuata mediante riunioni mensili degli investigatori nel nostro ospedale, che includeranno quanto segue:

   io. Controlli sui dati. Il report mensile di visualizzazione dei dati, istogramma per variabile continua o grafico a barre per variabile categoriale, verrà utilizzato per rilevare eventuali dati che escono dall'intervallo o presentano incongruenze con le regole predefinite.

   ii. Verifica dei dati di origine. L'accuratezza e la completezza dei dati del registro saranno ricontrollati dagli infermieri di base rispetto al sistema di cartelle cliniche elettriche.

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5. Analisi dei dati, analisi statistica e farmacocinetica

1. Per i dati clinici, le variabili continue sono espresse come media ± deviazione standard e analizzate con t-test. Le variabili categoriche sono presentate come numeri (percentuali) e dove appropriato è stato utilizzato il test esatto di Pearson χ 2 o Fisher. Il modello di regressione logistica univariata e multivariata e il modello di Cox saranno utilizzati per analizzare i fattori di rischio per l'infezione della ferita sternale. La significatività è stata fissata a P <0,05. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando R, versione 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria.).
2. Per i livelli sierici di vancomicina, l'analisi non compartimentale sarà condotta con il software WinNonlin (www.certara.com). La farmacocinetica della popolazione sarà analizzata con modelli a effetti misti non lineari utilizzando NONMEN 7.3 (Icon Development Solutions, Hanover, MD). Xpose (xpose.sourceforge.net), PsN (psn.sourceforge.net), e R, versione 3.2.5 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria.) sono stati utilizzati per la postelaborazione dell'output NONMEM.