Fragilité et endoprothèse fenestrée modifiée par un médecin pour les pathologies de l'aorte thoracoabdominale

Description de l'appareil

Deux types d'endoprothèses aortiques thoraciques commercialement approuvées seront modifiés sous l'égide d'un protocole IDE parrainé par un médecin (G200159). Les endoprothèses thoraciques à corps principal conique proximal Zenith Alpha de Cook (Bloomington, IN) et le corps principal conique proximal Cook Zenith TX2 seront modifiés pour former les composants aortiques fenêtrés/ramifiés. Les endoprothèses thoraciques Alpha sont constituées d'un greffon en polyester tissé cousu à des rangées discrètes d'endoprothèses Nitinol Z auto-expansibles. Le stent d'étanchéité le plus proximal est situé à l'intérieur avec des barbes de fixation qui dépassent à travers le matériau de greffe. Le deuxième stent proximal est droit et le troisième stent est effilé de 4 mm de diamètre.

Le diamètre des stents-greffes coniques proximaux TX2 variera de 32 mm à 42 mm, selon la taille de l'aorte au niveau de la zone d'étanchéité proximale. Les longueurs iront de 154 à 210 mm. Les endoprothèses thoraciques TX2 sont construites avec une greffe en polyester tissé cousue à des rangées discrètes d'endoprothèses Z en acier inoxydable auto-expansibles. L'endoprothèse d'étanchéité la plus proximale est cousue à l'intérieur du tissu en polyester. Le troisième stent est effilé de 4 mm ou 8 mm de diamètre.

La conception de la modification sera planifiée à l'aide d'une analyse de reconstruction multiplanaire 3D de l'angiographie CT. La zone d'étanchéité proximale sera choisie à 2 cm de parois aortiques parallèles sans maladie. La position du vaisseau cible sera déterminée par la distance longitudinale entre l'étendue proximale de la zone d'étanchéité et le milieu de l'orifice du vaisseau, ainsi que la position radiale de l'horloge. Sur la base de ces mesures, une carte de modification spécifique au patient sera construite.

La modification sera conçue pour incorporer des branches viscérales et rénales, en utilisant diverses combinaisons de fenestrations et de manchettes de branches. Le choix entre fenestrations et manchons de branche se fera en fonction de la taille aortique et de l'angulation au niveau des branches cibles. Par exemple, lorsque les branches ciblées se trouvent dans la zone de scellement, des fenestrations seront choisies. Inversement, les manchettes de branche seront incorporées au corps principal si l'aorte au niveau des branches cibles est anévrismale, ou angulée lorsque la position tridimensionnelle précise de la branche cible, donc la fenestration, le long de l'endoprothèse implantée est difficile à prévoir.

Technique de modifications

La modification sera effectuée le jour de l'opération en utilisant une technique stérile stricte. Les endoprothèses thoraciques à composant proximal Cook Zenith Alpha à profil bas conique seront dégainées. L'un des fils de déclenchement est extrait de la canule interne du système de mise en place, pour être utilisé comme fil de contrainte de diamètre. Ce fil est réacheminé vers l'arrière à travers et à travers le tissu de l'endoprothèse à l'aide d'une longue aiguille de calibre 22.

Les fenestrations aux emplacements prévus seront créées à l'aide d'un cautère ophtalmique et renforcées par une double couche de fils Amplatz Gooseneck Snare (Medtronic, Minneapolis, MN) composés de Nitinol tressé. Les fils seront fixés autour de la fenestration par des sutures de verrouillage 5-0 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) étroitement espacées. Des marqueurs radio-opaques supplémentaires seront suturés autour de chaque fenestration. Si nécessaire, des manchons de branche directionnels seront créés en transformant des stents recouverts auto-expansibles Viabahn de 8 mm ou 6 mm (Gore & Associates, Flagstaff, AZ) en manchons de branche latéraux de 2 cm de long. Les manchettes de branche seront suturées à la fenestration ovale créée sur les endoprothèses aortiques en exécutant des sutures Goretex 5-0. Des marqueurs radio-opaques seront suturés autour de l'entrée et de la sortie de chaque manchette de branche.

Avant le regainage, l'aspect postérieur des stents en Z est contraint à l'aide de boucles de sutures de prolène comme liens de réduction de diamètre. Les barbes de fixation proximales seront retirées à l'aide d'un coupe-fil. Les fenestrations et les branches conçues pour être cathétérisées à partir de l'approche brachiale seront pré-câblées avec des fils de guidage de 0,014 pouce. L'endoprothèse modifiée sera remise en gaine à l'aide d'attaches en soie 2-0 et de bandes ombilicales.