Gebrechlichkeit und vom Arzt modifiziertes gefenstertes Endotransplantat für thorakoabdominale Aortenpathologien

Gerätebeschreibung

Zwei Arten von kommerziell zugelassenen Brustaorten-Stentgrafts werden unter der Schirmherrschaft eines von Ärzten gesponserten IDE-Protokolls (G200159) modifiziert. Die thorakalen Stentgrafts mit proximalem konischem Hauptkörper Zenith Alpha von Cook (Bloomington, IN) und der proximale konische Hauptkörper Cook Zenith TX2 werden modifiziert, um die gefensterten/verzweigten Aortenkomponenten zu bilden. Die Alpha-Thorax-Stentgrafts bestehen aus gewebtem Polyestertransplantat, das an diskrete Reihen selbstexpandierender Nitinol-Z-Stents angenäht ist. Der am weitesten proximal gelegene Dichtungsstent befindet sich im Inneren und verfügt über Fixierungswiderhaken, die durch das Transplantatmaterial ragen. Der zweite proximale Stent ist gerade und der dritte Stent hat einen verjüngten Durchmesser von 4 mm.

Der Durchmesser der proximalen konischen Stentgrafts TX2 liegt zwischen 32 mm und 42 mm, abhängig von der Größe der Aorta an der proximalen Dichtungszone. Die Längen reichen von 154 bis 210 mm. Die TX2-Thorax-Stentgrafts bestehen aus gewebtem Polyestertransplantat, das an diskrete Reihen selbstexpandierender Z-Stents aus rostfreiem Stahl angenäht ist. Der proximalste Dichtungsstent ist in das Polyestergewebe eingenäht. Der dritte Stent hat einen verjüngten Durchmesser von entweder 4 mm oder 8 mm.

Das Modifikationsdesign wird mithilfe einer 3D-multiplanaren Rekonstruktionsanalyse der CT-Angiographie geplant. Die proximale Dichtungszone wird bei 2 cm krankheitsfreien parallelen Aortenwänden gewählt. Die Zielposition des Gefäßes wird durch den Längsabstand zwischen der proximalen Ausdehnung der Dichtungszone und der Mitte der Gefäßöffnung sowie durch die radiale Uhrposition bestimmt. Basierend auf diesen Messungen wird eine patientenspezifische Modifikationskarte erstellt.

Die Modifikation soll viszerale und renale Zweige einbeziehen und dabei verschiedene Kombinationen von Fenstern und Zweigmanschetten verwenden. Die Wahl zwischen Fenstern und Astmanschetten wird auf der Grundlage der Aortengröße und der Winkelung auf Höhe der Zieläste getroffen. Wenn sich die Zieläste beispielsweise innerhalb der Versiegelungszone befinden, werden Fenster gewählt. Umgekehrt werden Abzweigmanschetten in den Hauptkörper integriert, wenn die Aorta auf der Höhe der Zieläste aneurysmatisch oder abgewinkelt ist und die genaue dreidimensionale Position des Zielastes, also die Fensterung, entlang des implantierten Stentgrafts schwer vorherzusagen ist.

Modifikationstechnik

Die Modifikation wird am Tag der Operation unter strengster Sterilisation durchgeführt. Konische, flache Cook Zenith Alpha Thorax-Stentgrafts mit proximaler Komponente werden abgezogen. Einer der Auslösedrähte wird aus der Innenkanüle des Einführsystems entnommen und als durchmesserbegrenzender Draht verwendet. Dieser Draht wird mit einer langen 22-Gauge-Nadel nach hinten durch und durch das Gewebe des Stentgrafts geführt.

Fenster an geplanten Standorten werden mithilfe eines Augenkauters erstellt und mit einer doppelten Schicht aus Amplatz Gooseneck Snare-Drähten (Medtronic, Minneapolis, MN) aus geflochtenem Nitinol verstärkt. Die Drähte werden um das Fenster herum mit eng beieinander liegenden 5-0 Ethibond-Verriegelungsnähten (Ethicon, Somerville, NJ) befestigt. Um jedes Fenster herum werden zusätzliche röntgendichte Markierungen angenäht. Bei Bedarf werden gerichtete Abzweigmanschetten erstellt, indem 8 mm oder 6 mm große, selbstexpandierende Viabahn-Stents (Gore & Associates, Flagstaff, AZ) in 2 cm lange seitliche Abzweigmanschetten geformt werden. Die Abzweigmanschetten werden mit 5-0 Goretex-Nähten an das ovale Fenster genäht, das auf den Aorten-Stentgrafts erzeugt wird. Um den Eingang und Ausgang jeder Zweigmanschette werden röntgendichte Markierungen genäht.

Vor dem erneuten Ummanteln wird die hintere Seite von Z-Stents mithilfe von Schlaufen aus Prolene-Nähten als durchmesserreduzierende Bindungen fixiert. Die proximalen Fixierungshaken werden mit einem Drahtschneider entfernt. Fenster und Äste, die vom Brachialzugang aus katheterisiert werden sollen, werden mit 0,014-Zoll-Führungsdrähten vorverkabelt. Der modifizierte Stentgraft wird mit 2-0-Seidenbändern und Nabelbändern neu umhüllt.