Fragilidad y endoprótesis fenestrada modificada por el médico para patologías de la aorta toracoabdominal

Descripción del aparato

Se modificarán dos tipos de injertos de stent aórtico torácico comercialmente aprobados bajo los auspicios de un protocolo IDE patrocinado por un médico (G200159). Los injertos de stent torácicos de cuerpo principal cónico proximal Zenith Alpha de Cook (Bloomington, IN) y el cuerpo principal cónico proximal de Cook Zenith TX2 se modificarán para formar los componentes aórticos fenestrados/ramificados. Los injertos de stent torácicos Alpha están fabricados con injerto de poliéster tejido cosido a filas discretas de stents autoexpandibles de Nitinol Z. El stent de sellado más proximal está ubicado internamente con púas de fijación que sobresalen a través del material del injerto. El segundo stent proximal es recto y el tercer stent tiene un diámetro de 4 mm cónico.

El diámetro de las endoprótesis cubiertas cónicas proximales TX2 oscilará entre 32 mm y 42 mm, según el tamaño de la aorta en la zona de sellado proximal. Las longitudes oscilarán entre 154 y 210 mm. Los injertos de stent torácicos TX2 están construidos con injerto de poliéster tejido cosido a filas discretas de stents en Z de acero inoxidable autoexpandibles. El stent de sellado más proximal se cose dentro del tejido de poliéster. El tercer stent se estrecha en 4 mm u 8 mm de diámetro.

El diseño de la modificación se planificará utilizando un análisis de reconstrucción multiplanar tridimensional de la angiografía por TC. La zona de sellado proximal se elegirá en paredes aórticas paralelas libres de enfermedad de 2 cm. La posición del vaso objetivo estará determinada por la distancia longitudinal entre la extensión proximal de la zona de sellado hasta la mitad del orificio del vaso, así como la posición radial del reloj. Sobre la base de estas mediciones, se construirá un mapa de modificación específico del paciente.

La modificación se diseñará para incorporar ramas viscerales y renales, utilizando varias combinaciones de fenestraciones y manguitos de ramas. La elección entre fenestraciones y manguitos de rama se realizará en función del tamaño aórtico y la angulación al nivel de las ramas de destino. Por ejemplo, cuando las ramas de destino están dentro de la zona de sellado, se elegirán las ventanas. Por el contrario, los manguitos de rama se incorporarán al cuerpo principal si la aorta al nivel de las ramas de destino es aneurismática, o angulada donde la posición tridimensional precisa de la rama de destino, por lo tanto, la fenestración, a lo largo del injerto de stent implantado es difícil de predecir.

Técnica de modificación

La modificación se realizará el día de la operación utilizando una estricta técnica estéril. Los stents torácicos de componente proximal Cook Zenith Alpha de perfil bajo cónico se desenvainarán. Uno de los cables de activación se recupera de la cánula interna del sistema de entrega, para usarlo como cable de restricción de diámetro. Este cable se desvía posteriormente a través de la tela de la endoprótesis cubierta con una aguja larga de calibre 22.

Las fenestraciones en las ubicaciones planificadas se crearán con un cauterio oftálmico y se reforzarán con una capa doble de alambres Amplatz Gooseneck Snare (Medtronic, Minneapolis, MN) hechos de Nitinol trenzado. Los alambres se asegurarán alrededor de la fenestración con suturas de bloqueo Ethibond 5-0 (Ethicon, Somerville, NJ) estrechamente espaciadas. Se suturarán marcadores radiopacos adicionales alrededor de cada fenestración. Cuando sea necesario, se crearán manguitos de ramificación direccional moldeando stents recubiertos autoexpandibles Viabahn de 8 mm o 6 mm (Gore & Associates, Flagstaff, AZ) en manguitos de rama lateral de 2 cm de largo. Los manguitos de las ramas se suturarán a la fenestración oval creada en los injertos de stent aórtico mediante suturas de Goretex 5-0. Se suturarán marcadores radiopacos alrededor de la entrada y salida de cada manguito de rama.

Antes de volver a envainar, la parte posterior de los stents en Z se restringe utilizando bucles de suturas de prolene como ataduras para reducir el diámetro. Las púas de fijación proximal se eliminarán con un cortador de alambre. Las fenestraciones y ramas diseñadas para ser cateterizadas desde el abordaje braquial estarán precableadas con guías de 0,014 pulgadas. El injerto de stent modificado se volverá a envainar con lazos de seda 2-0 y cintas umbilicales.