Kwetsbaarheid en door een arts gemodificeerd gefenestreerd endograft voor pathologieën van de thoracoabdominale aorta

Apparaat beschrijving

Twee soorten commercieel goedgekeurde thoracale aorta-stentgrafts zullen worden aangepast onder auspiciën van een door een arts gesponsord IDE-protocol (G200159). De Cook (Bloomington, IN) Zenith Alpha proximale taps toelopende thoracale stent-grafts en de Cook Zenith TX2 proximale taps toelopende mainbody zullen worden aangepast om de gefenestreerde/vertakte aortacomponenten te vormen. De Alpha thoracale stent-grafts zijn gemaakt van geweven polyester grafts die zijn vastgenaaid aan afzonderlijke rijen zelfuitzettende Nitinol Z-stents. De meest proximale afdichtende stent bevindt zich inwendig met fixatiehaken die door het transplantaatmateriaal steken. De tweede proximale stent is recht en de derde stent loopt taps toe met een diameter van 4 mm.

De diameter van de TX2 proximale taps toelopende stent-grafts varieert van 32 mm tot 42 mm, afhankelijk van de grootte van de aorta bij de proximale afsluitingszone. De lengtes variëren van 154 tot 210 mm. De TX2 thoracale stent-grafts zijn gemaakt van geweven polyester grafts die zijn vastgenaaid aan afzonderlijke rijen zelfexpanderende roestvrijstalen Z-stents. De meest proximale seal-stent is in het polyesterweefsel genaaid. De derde stent loopt taps toe met een diameter van 4 mm of 8 mm.

Het modificatieontwerp zal worden gepland met behulp van een 3D-multiplanaire reconstructieanalyse van de CT-angiografie. De proximale afsluitingszone wordt gekozen op 2 cm ziektevrije parallelle aortawanden. De positie van het doelvat zal worden bepaald door de longitudinale afstand tussen de proximale uitgestrektheid van de afdichtingszone tot het midden van de opening van het vat, evenals de radiale klokpositie. Op basis van deze metingen wordt een patiëntspecifieke modificatiekaart geconstrueerd.

De aanpassing zal worden ontworpen om viscerale en niertakken op te nemen, waarbij verschillende combinaties van fenestraties en takmanchetten worden gebruikt. De keuze tussen fenestraties en vertakkingsmanchetten wordt gemaakt op basis van de grootte van de aorta en de angulatie ter hoogte van de doelvertakkingen. Wanneer de doeltakken zich bijvoorbeeld binnen de zeehondenzone bevinden, wordt gekozen voor fenestraties. Omgekeerd zullen vertakkingsmanchetten op het hoofdgedeelte worden aangebracht als de aorta ter hoogte van de doelvertakkingen aneurysmaal is of gehoekt wanneer de precieze driedimensionale positie van de doelvertakking, en dus de fenestratie, langs de geïmplanteerde stentgraft moeilijk te voorspellen is.

Wijzigingstechniek

Aanpassing zal worden uitgevoerd op de dag van de operatie met behulp van een strikt steriele techniek. Taps toelopende low-profile Cook Zenith Alpha proximale component thoracale stentgrafts worden uit de schede gehaald. Een van de triggerdraden wordt uit de binnenste canule van het plaatsingssysteem gehaald, om te worden gebruikt als draad die de diameter beperkt. Deze draad wordt naar achteren geleid door en door het weefsel van de stentgraft met behulp van een lange 22-gauge naald.

Vensters op geplande locaties zullen worden gemaakt met behulp van oogheelkundige cauterisatie en versterkt met een dubbele laag Amplatz Gooseneck Snare (Medtronic, Minneapolis, MN) draden gemaakt van gevlochten nitinol. De draden worden rond het venster vastgezet met dicht op elkaar geplaatste 5-0 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) sluithechtingen. Rond elk venster worden aanvullende radiopake markeringen gehecht. Indien nodig zullen directionele aftakmanchetten worden gemaakt door 8 mm of 6 mm Viabahn zelfexpanderende bedekte stents (Gore & Associates, Flagstaff, AZ) te vormen tot 2 cm lange zijtakmanchetten. De aftakmanchetten worden gehecht aan het ovale venster dat op de aorta-stentgrafts is gecreëerd door 5-0 Goretex-hechtingen aan te brengen. Rond de in- en uitgang van elke vertakkingsmanchet worden radiopake markeringen gehecht.

Voorafgaand aan het opnieuw in de huls brengen, wordt het posterieure aspect van Z-stents vastgezet met behulp van lussen van prolene hechtingen als banden die de diameter verkleinen. Proximale fixatie weerhaken worden verwijderd met behulp van een draadknipper. Vensters en takken die zijn ontworpen om te worden gekatheteriseerd vanuit de brachiale benadering, zullen vooraf worden bedraad met voerdraden van 0,014 inch. De gemodificeerde stentgraft wordt opnieuw omhuld met behulp van 2-0 zijden banden en navelstrengbanden.