Frailty i zmodyfikowany przez lekarza fenestrowany endoprzeszczep w przypadku patologii aorty piersiowo-brzusznej

Opis urządzenia

Dwa rodzaje zatwierdzonych komercyjnie stent-graftów aorty piersiowej zostaną zmodyfikowane pod egidą protokołu IDE sponsorowanego przez lekarza (G200159). Proksymalne stożkowe stent-grafty piersiowe Cook (Bloomington, IN) Zenith Alpha z proksymalnym zwężającym się korpusem głównym oraz zwężający się proksymalny korpus główny Cook Zenith TX2 zostaną zmodyfikowane w celu utworzenia fenestrowanych/rozgałęzionych elementów aorty. Stent-grafty piersiowe Alpha są zbudowane z tkanego graftu poliestrowego przyszytego do oddzielnych rzędów samorozprężalnych stentów Nitinol Z. Najbardziej proksymalny stent uszczelniający znajduje się wewnątrz, z kolcami mocującymi, które wystają przez materiał stent-protezy. Drugi stent proksymalny jest prosty, a trzeci stent zwęża się o 4 mm średnicy.

Średnica proksymalnych stożkowych stent-graftów TX2 będzie mieścić się w zakresie od 32 mm do 42 mm, w zależności od rozmiaru aorty w proksymalnej strefie uszczelnienia. Długości wahają się od 154 do 210 mm. Stent-grafty piersiowe TX2 są zbudowane z tkanego poliestrowego stent-graftu przyszytego do oddzielnych rzędów samorozprężalnych stentów typu Z ze stali nierdzewnej. Najbardziej proksymalny stent uszczelniający jest wszyty wewnątrz tkaniny poliestrowej. Trzeci stent jest zwężony o średnicę 4 mm lub 8 mm.

Projekt modyfikacji zostanie zaplanowany z wykorzystaniem trójwymiarowej wielopłaszczyznowej analizy rekonstrukcji angiografii CT. Proksymalna strefa uszczelnienia zostanie wybrana na 2 cm wolnych od zmian chorobowych równoległych ścianach aorty. Pozycja naczynia docelowego zostanie określona na podstawie odległości wzdłużnej między proksymalnym zasięgiem strefy uszczelnienia a środkiem ujścia naczynia, jak również promieniowej pozycji zegara. Na podstawie tych pomiarów zostanie skonstruowana specyficzna dla pacjenta mapa modyfikacji.

Modyfikacja zostanie zaprojektowana tak, aby uwzględnić gałęzie trzewne i nerkowe, wykorzystując różne kombinacje fenestracji i mankietów gałęzi. Wybór między fenestracjami a mankietami odgałęzień zostanie dokonany na podstawie rozmiaru aorty i kątowania na poziomie docelowych odgałęzień. Na przykład, gdy gałęzie docelowe znajdują się w strefie uszczelnienia, zostaną wybrane fenestracje. I odwrotnie, mankiety odgałęzień zostaną wprowadzone do korpusu głównego, jeśli aorta na poziomie docelowych odgałęzień jest tętniakowata lub zakrzywiona, gdy trudno jest przewidzieć dokładne trójwymiarowe położenie docelowego odgałęzienia, a tym samym fenestrację, wzdłuż wszczepionego stent-graftu.

Technika modyfikacji

Modyfikacja zostanie przeprowadzona w dniu operacji z zachowaniem ścisłej sterylności. Stożkowe, niskoprofilowe stent-grafty piersiowe Cook Zenith Alpha z elementem proksymalnym będą bez osłonki. Jeden z drutów wyzwalających jest wyjmowany z wewnętrznej kaniuli systemu wprowadzającego i służy jako drut ograniczający średnicę. Ten drut jest przeprowadzony z tyłu przez tkaninę stent-graftu za pomocą długiej igły o rozmiarze 22 G.

Fenestracje w planowanych lokalizacjach zostaną utworzone przy użyciu kauteryzacji okulistycznej i wzmocnione podwójną warstwą drutów Amplatz Gooseneck Snare (Medtronic, Minneapolis, MN) wykonanych z plecionego Nitinolu. Druty zostaną zabezpieczone wokół fenestracji ciasno rozmieszczonymi szwami blokującymi 5-0 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ). Wokół każdego okienka zostaną przyszyte dodatkowe znaczniki nieprzepuszczające promieniowania. W razie potrzeby mankiety kierunkowe zostaną utworzone poprzez uformowanie 8 mm lub 6 mm samorozprężalnych stentów osłonowych firmy Viabahn (Gore & Associates, Flagstaff, AZ) w boczne mankiety rozgałęzione o długości 2 cm. Mankiety odgałęzień zostaną przyszyte do owalnego okienka utworzonego na stent-graftach aortalnych za pomocą szwów Goretex 5-0. Wokół wejścia i wyjścia każdego mankietu odgałęzienia zostaną przyszyte znaczniki nieprzepuszczające promieniowania rentgenowskiego.

Przed ponownym założeniem osłonki tylna część stentów typu Z jest ograniczana za pomocą pętli szwów prolenowych jako opasek redukujących średnicę. Zadziory mocowania proksymalnego zostaną usunięte za pomocą przecinaka do drutu. Fenestracje i odgałęzienia przeznaczone do cewnikowania z dostępu ramiennego będą wstępnie wyposażone w prowadniki 0,014 cala. Zmodyfikowany stent-graft zostanie ponownie osłonięty za pomocą opasek jedwabnych 2-0 i taśm pępowinowych.