Entraînement à la marche combiné à des stratégies comportementales pour les personnes ayant subi un AVC

Cette proposition vise à étudier l'effet de l'entraînement à la marche combiné à des stratégies comportementales sur la rétention à long terme des améliorations des paramètres de marche et l'utilisation du membre inférieur affecté dans des situations réelles.

Objectif 1 : Évaluer le transfert et la rétention à long terme des habiletés de marche et d'équilibre après un entraînement à la marche sur tapis roulant robotisé combiné au TP. Un total de 24 participants souffrant d'un AVC chronique seront répartis au hasard entre un entraînement sur tapis roulant combiné au TP (TT+TP) ou un TT habituel avec une approche éducative. L'intervention de 8 semaines consistera en trois séances hebdomadaires d'une heure de TT. Le groupe expérimental recevra également le TP pendant 30 minutes et le groupe témoin recevra un manuel avec des exercices à réaliser à la maison. Le résultat principal est le changement dans le journal d'activité motrice des membres inférieurs. De plus, le changement de la vitesse de marche, de l'endurance, de la force fonctionnelle et de l'utilisation du LE affecté sera évalué à 3 et 6 mois après l'intervention.

Objectif 2 : Comprendre l'acceptabilité et les perceptions des participants concernant le TP en tant qu'outil pour améliorer le transfert de compétences vers des situations réelles. Une approche qualitative sera utilisée pour évaluer l'acceptabilité du protocole TT + TP. Des entretiens individuels seront menés avec tous les participants pour évaluer leur opinion sur le TP, en particulier, leur influence perçue du TP sur des situations réelles.

Objectif 3 : Examiner la faisabilité d'un entraînement sur tapis roulant avec support du poids corporel combiné à des stratégies comportementales pour améliorer la marche et l'équilibre après un AVC. La conformité à l'intervention sera mesurée par le nombre de séances suivies et le nombre d'activités réalisées en dehors du cadre clinique. De plus, la relation entre les changements de résultats après l'intervention et les perceptions des participants sera explorée.

L'hypothèse est que l'utilisation du TP favorisera la rétention à long terme des changements positifs de la marche et de l'équilibre ainsi que des changements dans les situations réelles. Cette étude pilote conduira à de futures études avec des échantillons plus importants afin de comparer l'effet de l'entraînement sur tapis roulant avec support du poids corporel combiné au TP. L'objectif à long terme est de fournir une combinaison systématique de stratégies pour améliorer la marche et la mobilité après un AVC qui peuvent être mises en œuvre en milieu clinique.

Dans cette étude, notre objectif est de combiner l'entraînement à la marche avec un tapis roulant robotisé et le TP. Le TP est adapté de nos travaux précédents avec la thérapie de mouvement induite par la contrainte des membres inférieurs. L'effet de l'entraînement combiné à la marche sur l'utilisation réelle du membre inférieur affecté, la vitesse de marche, l'endurance, la force fonctionnelle sera testé ainsi que l'effet du TP sur la rétention à long terme. De plus, l'entraînement combiné TP + tapis roulant sera significatif pour le patient.

1. Participants : critères d'échantillonnage et de sélection Les participants seront recrutés à partir d'une liste de patients sortis du Centre de réadaptation espagnol de l'Université d'Alabama à Birmingham (UAB). Les participants seront recrutés à partir d'un registre de personnes ayant subi un AVC et intéressées par la recherche gérée par le Département de neurologie de l'UAB.

   Les critères d'inclusion sont les suivants : (1) 18 ans ou plus ; (2) au moins 6 mois après l'AVC ; (3) présentent une déficience motrice des membres inférieurs secondaire à un accident vasculaire cérébral, (4) sont capables de marcher sur au moins 10 pieds avec ou sans assistance personnelle ; (5) sorti de la réadaptation. Les participants seront exclus s'ils présentent des conditions cliniques non contrôlées, un poids> 400 lb car il s'agit d'une limite prise en charge par le KineAssist, d'autres conditions neurologiques, un score au mini-examen de l'état mental (MMSE) <24, une incapacité à fournir le consentement éclairé et des compétences linguistiques insuffisantes pour répondre aux questions de sélection, d'évaluation et d'entrevue.

   Les participants seront d'abord contactés par téléphone et l'étude sera entièrement expliquée, si le participant est intéressé, le premier entretien de sélection sera effectué. Lors de cette première sélection, les critères d'inclusion et la disponibilité des participants seront vérifiés. Après s'être assuré que les critères d'inclusion ont été remplis, un examen de dépistage en personne plus approfondi sera programmé afin d'évaluer les fonctions cognitives et motrices des participants. Tous les participants seront invités à fournir volontairement un consentement éclairé.

   Un total de 24 personnes atteintes d'un AVC chronique seront sélectionnées et réparties au hasard dans le groupe TT+TP (N=12) ou TT (N=12). Le calcul de l'échantillon a été effectué en utilisant l'écart type et la taille d'effet du LE-MAL qui a été obtenu à partir d'une étude précédente menée par le PI.20 Cette proposition est alimentée à 90,9 % pour détecter une différence significative entre les bras d'étude de 1,55 d'amélioration sur le LE-MAL.

2. Intervention Tous les participants recevront la même formation sur tapis roulant robotique. L'entraînement effectué sur le tapis roulant robotisé sera basé sur différentes constructions de la marche et de l'équilibre, y compris la position debout, la marche, la propulsion, la vitesse, la force et l'endurance. Le dispositif robotique KineAssistTM (KA) sera utilisé pour la formation ciblée des participants. Le KA utilise un mécanisme breveté de soutien pelvien à détection de force pour détecter la vitesse et la direction de marche prévues par l'utilisateur pour conduire une surface en mouvement, permettant ainsi à une personne de se déplacer à la vitesse et au rythme de marche prévus. L'appareil est suffisamment sensible pour permettre des démarrages et des arrêts soudains, de sorte que les tâches d'équilibre et les réponses aux perturbations soudaines puissent être prises en compte. Ce système est unique par rapport à un tapis roulant, qui ne se déplace qu'à une vitesse fixe et ne peut autoriser que des protocoles de pas répétitifs. Le système robotique qui permet aux individus de se déplacer à des vitesses autonomes dans des conditions difficiles afin de mettre en œuvre une approche combinatoire d'évaluation et d'intervention.

   L'élément de l'ensemble de transfert de l'entraînement sur tapis roulant avec support du poids corporel a été modifié en conséquence afin de s'adapter à l'intervention d'entraînement à la marche. Les procédures de TP seront administrées comme décrit ci-dessous.

   Le premier jour du traitement, les participants seront invités à signer le contrat comportemental (CB). Le but du BC est de : (1) assurer la sécurité tout en s'engageant dans une meilleure utilisation des LE, (2) augmenter l'utilisation des LE les plus touchés dans les activités fonctionnelles chaque fois que possible, et (3) augmenter l'utilisation des deux LE dans un manière plus coordonnée. De plus, le contrat comportemental engage formellement le patient à explorer activement d'autres façons d'utiliser son LE le plus affecté dans son environnement familial et à adopter une approche de résolution de problèmes pour atteindre cet objectif. Le BC sera élaboré avec le patient à la fin de la première journée de traitement. Avant de discuter du contrat, le thérapeute élaborera en collaboration avec le participant un programme d'activités quotidiennes depuis l'heure du réveil le matin jusqu'à l'arrivée à la clinique pour l'entraînement des jours suivants et entre les séances.

   De plus, une liste d'activités à effectuer en dehors du cadre clinique, le Home Skill Assignment (HSA), sera élaborée pour chaque jour de la semaine pendant la période de traitement. Le processus HSA est une technique de transfert conçue pour encourager l'utilisation du LE le plus affecté pendant les activités de la vie quotidienne (AVQ). La HSA soutient et doit être en accord avec le contrat de comportement. Il sera remis au patient sous la forme d'un ensemble écrit d'activités à accomplir après la fin de la séance de traitement et il comporte un volet de vérification. Une fois que chaque activité est accomplie en dehors du cadre de traitement, le patient vérifie cet élément. Une autre composante du TP est la pratique à domicile après le traitement. Le but de la pratique des tâches à domicile après la période d'intervention est d'assurer des progrès continus avec l'utilisation du LE après la fin du programme d'intervention. Avec la pratique à domicile, les participants sont encouragés à s'engager quotidiennement dans des activités fonctionnelles et de mise en forme. Ces activités permettront de maintenir les améliorations dans l'utilisation du LE réalisées au cours du protocole LE-CIMT et éventuellement de les améliorer. Vers la fin du traitement, un programme écrit individualisé de pratique à domicile post-traitement sera élaboré et remis au patient. Le programme se compose de 7 listes distinctes, une pour chaque jour de la semaine, répétée chaque semaine.

   Le dernier élément TP est l'administration du journal d'activité motrice des membres inférieurs (LE-MAL) pendant toutes les séances de traitement. Une description complète du LE-MAL est fournie dans la section Résultats/Effets ci-dessous.

   L'intervention de 8 semaines consistera en trois séances hebdomadaires d'une heure de TT. Le groupe expérimental recevra également le TP pendant 30 minutes et le groupe témoin (groupe TT) recevra un manuel avec des exercices et des techniques d'étirement. Les thérapeutes demanderont aux participants de ce groupe de choisir au moins 2-3 activités et de les exécuter pendant 30 minutes chaque jour.

3. Résultats Afin d'évaluer la performance physique et l'utilisation du LE, les principaux outils de résultats suivants seront utilisés : (1) le résultat principal est le journal d'activité motrice des membres inférieurs (LE-MAL) ;20,21 (2) l'échelle d'équilibre de Berg (BBS );22 (3) test de marche de 10 mètres (10MWT);23 et (4) test de marche de 6 minutes (6MWT).24 Les critères de jugement secondaires sont : (1) 5 fois s'asseoir pour se lever (5TSTS) ;25 (2) Questionnaire sur le comportement d'évitement de la peur de tomber (FFABQ).36 Le LE-MAL est un entretien semi-structuré, créé dans le laboratoire UAB Constraint-Induced Therapy Research Group, qui consiste en des questions demandant au participant le niveau d'assistance, la qualité de sa performance et son niveau de confiance lors de l'exécution 14 différentes tâches quotidiennes (par ex. marcher à l'intérieur, monter des escaliers) dans un environnement réel.20,41 Le LE-MAL étudie le transfert des compétences abordées pendant le traitement vers différents contextes. L'investigateur principal de cette proposition a largement utilisé le test et a participé à une étude de fiabilité et de validité du LE-MAL qui a montré que le LE-MAL est un outil fiable à la fois dans les résultats test-retest (r = 0,93) et dans la cohérence interne. (alpha de Cronbach = 0,96).

Les évaluations seront administrées lors des visites pré-, post-traitement et de suivi (3 et 6 mois après la fin du protocole d'intervention). Chaque visite d'évaluation durera environ 40 minutes. L'évaluation de suivi fournira des informations sur la conservation à long terme des résultats et servira de base pour les recherches futures. Les évaluations avant, après traitement et de suivi seront comparées afin d'étudier les changements observés par rapport à la référence et la rétention à long terme de ces changements. Pour cela, une analyse de covariance (ANCOVA) sera utilisée pour analyser les changements entre différents points dans le temps (évaluations post-traitement et de suivi). Les sujets disposant de données complètes contribueront à l'analyse. En cas de données manquantes, une analyse de sensibilité de la dernière observation reportée (LOCF) sera effectuée. De plus, ceux dont les données de suivi sont incomplètes seront comparés aux sujets dont les données sont complètes pour voir si les groupes diffèrent de manière significative dans les caractéristiques de base.

La conformité sera décrite par le pourcentage de séances suivies et le nombre d'activités réalisées en dehors du cadre clinique. Considérant que les participants recevront une liste de 10 activités à réaliser dans le monde réel (Home Skill Devoir), un total de 560 activités seront listées lors de l'intervention. Dans une précédente étude de thérapie induite par la contrainte LE, les participants ont effectué environ 85 % des activités. Cependant, il s'agissait d'une intervention plus courte (2 semaines) et un pourcentage inférieur pouvait être observé dans un protocole plus long comme le proposait ici. Ainsi, un minimum de 60% de conformité concernant la liste des activités sera attendu.

Un volet qualitatif sera effectué après la conclusion du traitement. Les participants seront interviewés en face à face pour déterminer les perspectives concernant le protocole d'intervention, en particulier l'acceptabilité. Des entretiens semi-structurés et approfondis seront menés concernant la durée du TP (en dehors du cadre clinique), les modifications de routine potentielles et les suggestions potentielles. Les entretiens seront menés par d'autres chercheurs qui sont bien informés et compétents dans les entretiens qualitatifs et qui ne sont pas impliqués dans la prestation du traitement pour éviter d'influencer les réponses des participants. Les entretiens seront enregistrés en audio et retranscrits textuellement. L'intervieweur suivra un script qui donne aux participants un aperçu du protocole d'entretien. Les questions d'entrevue comprendront l'impression du participant sur les éléments du TP, le transfert des habiletés motrices formées pendant les séances de marche à d'autres environnements, le respect des procédures et des suggestions de modifications. Les perceptions concernant la condition de contrôle seront également recueillies en utilisant les mêmes procédures.

Les données qualitatives seront analysées au moyen de procédures d'analyse thématique dans lesquelles les principaux thèmes recueillis au cours de l'entretien seront catégorisés et rapportés.27 Deux chercheurs coderont les transcriptions indépendamment. Les thèmes seront comparés et révisés par les deux codeurs. Les thèmes seront affinés si nécessaire, et la liste finale des thèmes sera rapportée dans un affichage commun.