Entrenamiento de la marcha combinado con estrategias conductuales para personas con accidente cerebrovascular

Esta propuesta busca investigar el efecto del entrenamiento de la marcha combinado con estrategias conductuales sobre la retención a largo plazo de las mejoras en los parámetros de la marcha y el uso de la extremidad inferior afectada en situaciones del mundo real.

Objetivo 1: Evaluar la transferencia y la retención a largo plazo de las habilidades de caminar y equilibrio después del entrenamiento de la marcha en cinta rodante robótica combinado con el TP. Un total de 24 participantes con ictus crónico serán asignados aleatoriamente a un entrenamiento en cinta rodante combinado con el TP (TT+TP) o al TT habitual con un enfoque educativo. La intervención de 8 semanas constará de tres sesiones semanales de 1 hora de TT. El grupo experimental también recibirá el TP durante 30 minutos y el grupo control recibirá un manual con ejercicios para realizar en casa. El resultado primario es el cambio en el registro de actividad motora de las extremidades inferiores. Además, se evaluará el cambio en la velocidad de la marcha, la resistencia, la fuerza funcional y el uso del OI afectado a los 3 y 6 meses después de la intervención.

Objetivo 2: Comprender la aceptabilidad y las percepciones de los participantes sobre el TP como una herramienta para mejorar la transferencia de habilidades a situaciones del mundo real. Se utilizará un enfoque cualitativo para evaluar la aceptabilidad del protocolo TT + TP. Se realizarán entrevistas individuales con todos los participantes para evaluar su opinión sobre el TP, en particular, su percepción de la influencia del TP en situaciones de la vida real.

Objetivo 3: Examinar la viabilidad del entrenamiento en cinta rodante con apoyo del peso corporal combinado con estrategias conductuales para mejorar la marcha y el equilibrio después de un accidente cerebrovascular. El cumplimiento de la intervención se medirá como el número de sesiones a las que asiste y el número de actividades realizadas fuera del entorno clínico. Además, se explorará la relación entre los cambios en los resultados después de la intervención y las percepciones de los participantes.

La hipótesis es que el uso del TP promoverá la retención a largo plazo de los cambios positivos en la marcha y el equilibrio y también cambios en situaciones del mundo real. Este estudio piloto dará lugar a futuros estudios con muestras más grandes para comparar el efecto del entrenamiento en cinta rodante con apoyo del peso corporal combinado con el TP. El objetivo a largo plazo es proporcionar una combinación sistemática de estrategias para mejorar la marcha y la movilidad después de un accidente cerebrovascular que se pueda implementar en el entorno clínico.

En este estudio, nuestro objetivo es combinar el entrenamiento de la marcha con una cinta ergométrica robótica y el TP. El TP es una adaptación de nuestro trabajo anterior con la terapia de movimiento inducido por restricción de las extremidades inferiores. Se evaluará el efecto del entrenamiento de marcha combinado en el uso real de la extremidad inferior afectada, la velocidad de marcha, la resistencia, la fuerza funcional, así como el efecto del TP en la retención a largo plazo. Además, el entrenamiento combinado de TP + cinta rodante será significativo para el paciente.

1. Participantes: muestreo y criterios de selección Los participantes serán reclutados de una lista de pacientes que han sido dados de alta del Centro de Rehabilitación de España en la Universidad de Alabama en Birmingham (UAB). Los participantes se seleccionarán a partir de un registro de personas que han sufrido un ictus y que están interesadas en la investigación que gestiona el Departamento de Neurología de la UAB.

   Los criterios de inclusión son los siguientes: (1) 18 años de edad o más; (2) al menos 6 meses después del accidente cerebrovascular; (3) presente una discapacidad motora de las extremidades inferiores secundaria a un derrame cerebral, (4) capaz de caminar al menos 10 pies con o sin ayuda personal; (5) dado de alta de rehabilitación. Los participantes serán excluidos si presentan condiciones clínicas no controladas, peso > 400 lb porque este es el límite respaldado por KineAssist, otras condiciones neurológicas, un puntaje de Mini-Mental State Examination (MMSE) <24, incapacidad para proporcionar el consentimiento informado y habilidades lingüísticas insuficientes para responder a las preguntas de selección, evaluación y entrevista.

   Primero se contactará a los participantes por teléfono y se les explicará completamente el estudio; si el participante está interesado, se realizará la primera entrevista de selección. Durante esta primera selección se comprobarán los criterios de inclusión y la disponibilidad de los participantes. Después de asegurarse de que se han cumplido los criterios de inclusión, se programará un examen de detección en persona más completo para evaluar las funciones cognitivas y motoras de los participantes. A todos los participantes se les pedirá que voluntariamente brinden su consentimiento informado.

   Se seleccionará un total de 24 personas con accidente cerebrovascular crónico y se asignarán aleatoriamente al grupo TT+TP (N=12) o al grupo TT (N=12). El cálculo de la muestra se realizó utilizando la desviación estándar y el tamaño del efecto del LE-MAL que se obtuvo de un estudio previo realizado por el PI.20 Esta propuesta tiene una potencia del 90,9 % para detectar una diferencia significativa entre los brazos del estudio de 1,55 de mejora en el LE-MAL.

2. Intervención Todos los participantes recibirán el mismo entrenamiento en caminadora robótica. El entrenamiento realizado en el dispositivo robótico de caminadora se basará en diferentes construcciones de caminar y equilibrio, que incluyen estar de pie, dar pasos, propulsión, velocidad, fuerza y ​​resistencia. El dispositivo robótico KineAssistTM (KA) se utilizará para la capacitación específica de los participantes. El KA utiliza un mecanismo de soporte pélvico patentado de detección de fuerza para detectar la velocidad y la dirección de marcha previstas del usuario para conducir una superficie en movimiento, lo que permite que una persona se mueva a su propia velocidad y ritmo de marcha previstos. El dispositivo es lo suficientemente sensible como para permitir movimientos repentinos de arranque y parada, de modo que se puedan acomodar tareas de equilibrio y respuestas a perturbaciones repentinas. Este sistema es excepcionalmente diferente en comparación con una cinta de correr, que solo se mueve a una velocidad fija y solo puede permitir protocolos de pasos repetitivos. El sistema robótico que permite a las personas moverse a velocidades autónomas en condiciones desafiantes para implementar un enfoque combinatorio para la evaluación y la intervención.

   El elemento del paquete de transferencia del entrenamiento en pasarela rodante con soporte del peso corporal se modificó en consecuencia para adaptarse a la intervención de entrenamiento de la marcha. Los procedimientos de TP se administrarán como se describe a continuación.

   En el primer día de tratamiento, se les pedirá a los participantes que firmen el contrato de comportamiento (BC). El propósito del BC es: (1) lograr la seguridad mientras se mejora el uso de los LE, (2) aumentar el uso de los LE más afectados en actividades funcionales siempre que sea posible, y (3) aumentar el uso de ambos LE en un manera más coordinada. Además, el contrato conductual involucra formalmente al paciente en la exploración activa de más formas de usar su LE más afectado en su entorno doméstico y en la adopción de un enfoque de resolución de problemas para lograr ese fin. El BC se elaborará con el paciente al final del primer día de tratamiento. Antes de discutir el contrato, el terapeuta desarrollará junto con el participante un programa de actividades diarias desde el momento en que se despierta por la mañana hasta la llegada a la clínica para el entrenamiento en los días siguientes y entre sesiones.

   También se desarrollará una lista de actividades que se realizarán fuera del entorno clínico, la Asignación de habilidades en el hogar (HSA), para cada día de la semana durante el período de tratamiento. El proceso HSA es una técnica de transferencia diseñada para fomentar el uso del LE más afectado durante las actividades de la vida diaria (AVD). La HSA apoya y debe estar de acuerdo con el contrato de comportamiento. Se le entregará al paciente como un conjunto escrito de actividades que debe realizar después del final de la sesión de tratamiento y tiene un componente de verificación. Después de que se realiza cada actividad fuera del entorno de tratamiento, el paciente verifica ese elemento. Otro componente del TP es la práctica en el hogar después del tratamiento. El propósito de la práctica de tareas en el hogar después del período de intervención es asegurar el progreso continuo con el uso de LE después de que se complete el programa de intervención. Con la práctica en el hogar, se alienta a los participantes a participar diariamente en habilidades funcionales y actividades físicas. Estas actividades mantendrán las mejoras en el uso de LE realizadas durante el protocolo LE-CIMT y posiblemente las mejoren. Hacia el final del tratamiento, se desarrollará y entregará al paciente un programa individualizado de práctica en el hogar después del tratamiento. El programa consta de 7 listas separadas, una para cada día de la semana, repetidas semanalmente.

   El último elemento del TP es la administración del Registro de actividad motora de las extremidades inferiores (LE-MAL) durante todas las sesiones de tratamiento. Se proporciona una descripción completa de LE-MAL en la sección Resultados/Resultados a continuación.

   La intervención de 8 semanas constará de tres sesiones semanales de 1 hora de TT. El grupo experimental también recibirá el TP durante 30 minutos y el grupo control (grupo TT) recibirá un manual con ejercicios y técnicas de estiramiento. Los terapeutas pedirán a los participantes de este grupo que elijan al menos 2 o 3 actividades y las realicen durante 30 minutos todos los días.

3. Resultados Para evaluar el rendimiento físico y el uso de LE, se utilizarán las siguientes herramientas de resultado primario: (1) el resultado primario es el Registro de actividad motora de las extremidades inferiores (LE-MAL);20,21 (2) Escala de equilibrio de Berg (BBS );22 (3) prueba de caminata de 10 metros (10MWT);23 y (4) prueba de caminata de 6 minutos (6MWT)24. Los resultados secundarios son: (1) 5 veces sentarse para ponerse de pie (5TSTS);25 (2) Cuestionario de comportamiento de evitación del miedo a caer (FFABQ).36 La LE-MAL es una entrevista semiestructurada, creada en el laboratorio del Grupo de Investigación en Terapias Inducidas por Restricciones de la UAB, que consiste en preguntas que preguntan al participante el nivel de asistencia, cómo es su desempeño y el nivel de confianza al ejecutar 14 diferentes tareas diarias (por ej. caminar en interiores, subir escaleras) en un entorno del mundo real.20,41 El LE-MAL investiga la transferencia de las habilidades abordadas durante el tratamiento a diferentes contextos. El investigador principal de esta propuesta ha utilizado la prueba ampliamente y ha participado en un estudio de confiabilidad y validez de LE-MAL que mostró que LE-MAL es una herramienta confiable tanto en los resultados de prueba-reprueba (r = 0.93) como en la consistencia interna. (Alfa de Cronbach = 0,96).

Las evaluaciones se administrarán durante las visitas previas, posteriores al tratamiento y de seguimiento (3 y 6 meses después de finalizar el protocolo de intervención). Cada visita de evaluación tendrá una duración aproximada de 40 minutos. La evaluación de seguimiento proporcionará información sobre la retención a largo plazo de los resultados y servirá como base para futuras investigaciones. Se compararán las evaluaciones previas, posteriores al tratamiento y de seguimiento para investigar los cambios observados en comparación con la línea de base y la retención a largo plazo de estos cambios. Para ello, se utilizará un análisis de covarianza (ANCOVA) para analizar los cambios entre diferentes puntos temporales (evaluaciones posteriores al tratamiento y de seguimiento). Aquellos sujetos con datos completos contribuirán al análisis. En caso de que falten datos, se realizará un análisis de sensibilidad de la última observación realizada (LOCF). Además, aquellos con datos de seguimiento incompletos se compararán con sujetos con datos completos para ver si los grupos difieren significativamente en las características iniciales.

El cumplimiento se describirá por el porcentaje de sesiones a las que se asiste y el número de actividades realizadas fuera del entorno clínico. Teniendo en cuenta que los participantes recibirán una lista con 10 actividades para realizar en el mundo real (Home Skill task), se listarán un total de 560 actividades durante la intervención. En un estudio anterior de terapia inducida por restricción LE, los participantes realizaron aproximadamente el 85 % de las actividades. Sin embargo, esta fue una intervención más corta (2 semanas) y se podría observar un porcentaje más bajo en un protocolo más largo como el que se propone aquí. Así, se esperará un mínimo del 60% de cumplimiento respecto a la lista de actividades.

Una hebra cualitativa se llevará a cabo después de la conclusión del tratamiento. Los participantes serán entrevistados cara a cara para determinar las perspectivas con respecto al protocolo de intervención, especialmente la aceptabilidad. Se realizarán entrevistas en profundidad semiestructuradas sobre el tiempo que consume el TP (fuera del entorno clínico), las posibles modificaciones de rutina y las posibles sugerencias. Las entrevistas serán realizadas por otros investigadores que tengan conocimientos y habilidades en entrevistas cualitativas y que no estén involucrados en la entrega del tratamiento para evitar influir en las respuestas de los participantes. Las entrevistas serán grabadas en audio y transcritas textualmente. El entrevistador seguirá un guión que proporciona a los participantes una visión general del protocolo de la entrevista. Las preguntas de la entrevista incluirán la impresión del participante sobre los elementos del TP, la transferencia de las habilidades motoras entrenadas durante las sesiones de marcha a otros entornos, el cumplimiento de los procedimientos y sugerencias para modificaciones. Las percepciones con respecto a la condición de control también se recopilarán utilizando los mismos procedimientos.

Los datos cualitativos se analizarán a través de procedimientos de análisis temático en los que se categorizarán y reportarán los principales temas recogidos a lo largo de la entrevista.27 Dos investigadores codificarán las transcripciones de forma independiente. Los temas serán comparados y revisados ​​por ambos codificadores. Los temas se refinarán si es necesario, y la lista final de temas se informará en una pantalla conjunta.