Trening chodu w połączeniu ze strategiami behawioralnymi dla osób z udarem

Ta propozycja ma na celu zbadanie wpływu treningu chodu w połączeniu ze strategiami behawioralnymi na długoterminowe utrzymanie poprawy parametrów chodu i wykorzystanie dotkniętej chorobą kończyny dolnej w rzeczywistych sytuacjach.

Cel 1: Ocena przenoszenia i długotrwałego zachowania umiejętności chodzenia i utrzymywania równowagi po treningu chodu na bieżni automatycznej w połączeniu z TP. W sumie 24 uczestników z przewlekłym udarem zostanie losowo przydzielonych do treningu na bieżni połączonego z TP (TT+TP) lub zwykłego TT z podejściem edukacyjnym. 8-tygodniowa interwencja będzie składać się z trzech cotygodniowych sesji po 1 godzinie TT. Grupa eksperymentalna otrzyma również TP na 30 minut, a grupa kontrolna podręcznik z ćwiczeniami do wykonania w domu. Podstawowym rezultatem jest zmiana w dzienniku aktywności motorycznej kończyn dolnych. Również zmiana szybkości chodu, wytrzymałości, siły funkcjonalnej i wykorzystania dotkniętego LE zostanie oceniona po 3 i 6 miesiącach od interwencji.

Cel 2: Zrozumienie akceptowalności uczestników i postrzegania TP jako narzędzia usprawniającego przenoszenie umiejętności do rzeczywistych sytuacji. Do oceny dopuszczalności protokołu TT + TP zastosowane zostanie podejście jakościowe. Ze wszystkimi uczestnikami zostaną przeprowadzone indywidualne wywiady w celu oceny ich opinii na temat TP, w szczególności ich postrzeganego wpływu TP na rzeczywiste sytuacje życiowe.

Cel 3: Zbadanie wykonalności treningu na bieżni wspomagającej masę ciała w połączeniu ze strategiami behawioralnymi w celu poprawy chodu i równowagi po udarze mózgu. Zgodność z interwencją będzie mierzona jako liczba sesji, w których uczestniczyli i liczba czynności wykonywanych poza środowiskiem klinicznym. Zbadany zostanie również związek między zmianami wyników po interwencji a percepcją uczestników.

Hipoteza jest taka, że ​​stosowanie TP będzie sprzyjać długoterminowemu zachowaniu pozytywnych zmian w chodzeniu i równowadze, a także zmian w rzeczywistych sytuacjach. To badanie pilotażowe doprowadzi do przyszłych badań z większymi próbami w celu porównania efektu treningu na bieżni podtrzymującej masę ciała w połączeniu z TP. Długoterminowym celem jest zapewnienie systematycznej kombinacji strategii poprawiających chód i mobilność po udarze mózgu, które można wdrożyć w warunkach klinicznych.

W tym badaniu naszym celem jest połączenie treningu chodu z bieżnią automatyczną i TP. TP jest adaptacją naszej poprzedniej pracy z terapią ruchową wywołaną ograniczeniem kończyn dolnych. Zbadany zostanie wpływ połączonego treningu chodu na rzeczywiste wykorzystanie dotkniętej chorobą kończyny dolnej, prędkość chodu, wytrzymałość, siłę funkcjonalną, a także wpływ TP na długoterminową retencję. Ponadto połączony trening TP + bieżnia będzie znaczący dla pacjenta.

1. Uczestnicy: kryteria doboru próby i selekcji Uczestnicy będą rekrutowani z listy pacjentów, którzy zostali wypisani z Hiszpańskiego Centrum Rehabilitacji na Uniwersytecie Alabama w Birmingham (UAB). Uczestnicy będą rekrutowani z rejestru osób po udarze mózgu, które są zainteresowane badaniami prowadzonymi przez Klinikę Neurologii UAB.

   Kryteria włączenia są następujące: (1) wiek 18 lat lub starszy; (2) co najmniej 6 miesięcy po udarze; (3) występują zaburzenia motoryczne kończyn dolnych wtórne do udaru, (4) są w stanie przejść co najmniej 10 stóp z pomocą osobistą lub bez niej; (5) zwolniony z rehabilitacji. Uczestnicy zostaną wykluczeni, jeśli wystąpią niekontrolowane stany kliniczne, waga > 400 funtów, ponieważ jest to limit obsługiwany przez KineAssist, inne schorzenia neurologiczne, wynik Mini-Mental State Examination (MMSE) <24, niezdolność do wyrażenia świadomej zgody i niewystarczające umiejętności językowe aby odpowiedzieć na pytania przesiewowe, oceny i rozmowy kwalifikacyjne.

   Z uczestnikami najpierw skontaktujemy się telefonicznie, a badanie zostanie w pełni wyjaśnione, jeśli uczestnik będzie zainteresowany, zostanie przeprowadzona pierwsza rozmowa kwalifikacyjna. Podczas tej pierwszej selekcji zostaną sprawdzone kryteria włączenia i dostępność uczestników. Po upewnieniu się, że kryteria włączenia zostały spełnione, zaplanowane zostanie dokładniejsze osobiste badanie przesiewowe w celu oceny funkcji poznawczych i motorycznych uczestników. Wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o dobrowolne wyrażenie świadomej zgody.

   W sumie 24 osoby z przewlekłym udarem zostaną wybrane i losowo przydzielone do grupy TT+TP (N=12) lub TT (N=12). Obliczenia próby przeprowadzono przy użyciu odchylenia standardowego i wielkości efektu LE-MAL, które uzyskano z poprzedniego badania przeprowadzonego przez PI.20 Ta propozycja ma moc 90,9% pozwalającą na wykrycie istotnej różnicy między ramionami badania wynoszącej 1,55 poprawy w LE-MAL.

2. Interwencja Wszyscy uczestnicy przejdą takie samo szkolenie na bieżni automatycznej. Trening prowadzony na zrobotyzowanej bieżni będzie oparty na różnych konstrukcjach chodu i równowagi, w tym stanie, stąpanie, napęd, szybkość, siła i wytrzymałość. Zrobotyzowane urządzenie KineAssistTM (KA) będzie wykorzystywane do ukierunkowanego szkolenia uczestników. KA wykorzystuje opatentowany mechanizm podparcia miednicy wykrywający siłę, aby wyczuć zamierzoną prędkość i kierunek chodu użytkownika, aby poruszać się po ruchomej powierzchni, umożliwiając w ten sposób osobie poruszanie się z zamierzoną prędkością i tempem chodu. Urządzenie jest wystarczająco czułe, aby umożliwić nagłe uruchamianie i zatrzymywanie ruchów, dzięki czemu można dostosować zadania równowagi i reakcje na nagłe zakłócenia. Ten system jest wyjątkowo inny w porównaniu z bieżnią, która porusza się tylko ze stałą prędkością i może zezwalać tylko na powtarzalne protokoły kroków. Zrobotyzowany system, który pozwala jednostkom poruszać się z samodzielną prędkością w trudnych warunkach w celu wdrożenia kombinatorycznego podejścia do oceny i interwencji.

   Element pakietu transferowego treningu na bieżni podtrzymującej masę ciała został odpowiednio zmodyfikowany w celu dopasowania do interwencji treningu chodu. Procedury TP będą przeprowadzane w sposób opisany poniżej.

   Pierwszego dnia terapii uczestnicy zostaną poproszeni o podpisanie kontraktu behawioralnego (BC). Celem BC jest: (1) osiągnięcie bezpieczeństwa podczas angażowania się w lepsze wykorzystanie LE, (2) zwiększenie wykorzystania LE bardziej dotkniętych w działaniach funkcjonalnych, gdy tylko jest to możliwe, oraz (3) zwiększenie wykorzystania obu LE w bardziej skoordynowany sposób. Ponadto kontrakt behawioralny formalnie angażuje pacjenta w aktywne odkrywanie nowych sposobów wykorzystania LE bardziej dotkniętego chorobą w środowisku domowym oraz przyjęcie podejścia polegającego na rozwiązywaniu problemów, aby osiągnąć ten cel. BC zostanie ustalone z pacjentem pod koniec pierwszego dnia leczenia. Przed omówieniem kontraktu terapeuta opracuje wspólnie z uczestnikiem dzienny plan zajęć od momentu porannego przebudzenia do przyjazdu do kliniki na trening w kolejne dni oraz pomiędzy sesjami.

   Zostanie również opracowana lista czynności do wykonania poza środowiskiem klinicznym, Home Skill Assignment (HSA), na każdy dzień tygodnia w okresie leczenia. Proces HSA jest techniką transferu zaprojektowaną w celu zachęcenia do korzystania z LE bardziej dotkniętego chorobą podczas codziennych czynności (ADL). HSA wspiera i powinien zgadzać się z kontraktem behawioralnym. Zostanie on przekazany pacjentowi jako pisemny zestaw czynności do wykonania po zakończeniu sesji zabiegowej i zawiera element sprawdzający. Po wykonaniu każdej czynności poza miejscem leczenia pacjent sprawdza tę pozycję Kolejnym elementem TP jest praktyka domowa po leczeniu. Celem wykonywania zadań domowych po okresie interwencji jest zapewnienie stałego postępu w stosowaniu LE po zakończeniu programu interwencji. Podczas ćwiczeń w domu uczestnicy są zachęcani do codziennego angażowania się w umiejętności funkcjonalne i zajęcia fitness. Działania te utrzymają ulepszenia w wykorzystaniu LE osiągnięte podczas protokołu LE-CIMT i prawdopodobnie je wzmocnią. Pod koniec leczenia zostanie opracowany i przekazany pacjentowi pisemny zindywidualizowany program praktyki domowej po leczeniu. Program składa się z 7 oddzielnych list, po jednej na każdy dzień tygodnia, powtarzanych co tydzień.

   Ostatnim elementem TP jest podawanie dziennika aktywności ruchowej kończyn dolnych (LE-MAL) podczas wszystkich sesji terapeutycznych. Pełny opis LE-MAL znajduje się w sekcji Wyniki/Wyniki poniżej.

   8-tygodniowa interwencja będzie składać się z trzech cotygodniowych sesji po 1 godzinie TT. Grupa eksperymentalna otrzyma również TP przez 30 minut, a grupa kontrolna (grupa TT) otrzyma podręcznik z ćwiczeniami i technikami rozciągania. Terapeuci poproszą uczestników tej grupy o wybranie co najmniej 2-3 czynności i wykonanie ich codziennie przez 30 minut.

3. Wyniki W celu oceny wydolności fizycznej LE i wykorzystania, zostaną użyte następujące podstawowe narzędzia wynikowe: (1) głównym wynikiem jest Dziennik Aktywności Motorycznej Kończyn Dolnych (LE-MAL);20,21 (2) Skala Równowagi Berga (BBS) );22 (3) 10-metrowy test marszu (10MWT);23 i (4) 6-minutowy test marszu (6MWT).24 Wyniki drugorzędne to: (1) 5 razy z pozycji siedzącej na stojącą (5TSTS);25 (2) Kwestionariusz Zachowania Strach przed Upadkiem (FFABQ)36. LE-MAL jest częściowo ustrukturyzowanym wywiadem, stworzonym w laboratorium Grupy Badawczej ds. Terapii Wywołanej Ograniczeniami UAB, który składa się z pytań zadających uczestnikowi pytanie o poziom pomocy, jak dobrze sobie radzi i poziom pewności siebie podczas wykonywania 14 różne codzienne zadania (np. chodzenie po pomieszczeniach, wchodzenie po schodach) w rzeczywistym świecie.20,41 LE-MAL bada przenoszenie umiejętności rozwijanych podczas leczenia do różnych kontekstów. Główny badacz tej propozycji szeroko stosował test i brał udział w badaniu wiarygodności i trafności LE-MAL, które wykazało, że LE-MAL jest niezawodnym narzędziem zarówno pod względem wyników testu-powtórzenia (r = 0,93), jak i spójności wewnętrznej (Alfa Cronbacha = 0,96).

Oceny będą przeprowadzane podczas wizyt przed i po leczeniu oraz wizyt kontrolnych (3 i 6 miesięcy po zakończeniu protokołu interwencji). Każda wizyta oceniająca będzie trwała około 40 minut. Ocena uzupełniająca dostarczy informacji dotyczących długoterminowego zachowania wyników i posłuży jako podstawa do przyszłych badań. Oceny przed, po i po leczeniu zostaną porównane w celu zbadania zaobserwowanych zmian w porównaniu z wartością wyjściową i długoterminową retencją tych zmian. W tym celu zostanie wykorzystana analiza kowariancji (ANCOVA) do analizy zmian w różnych punktach czasowych (oceny po leczeniu i kontrolne). Te osoby, które mają pełne dane, wezmą udział w analizie. W przypadku braku danych zostanie przeprowadzona analiza wrażliwości ostatniej obserwacji przeniesionej do przodu (LOCF). Ponadto osoby z niekompletnymi danymi uzupełniającymi zostaną porównane z osobami z pełnymi danymi, aby sprawdzić, czy grupy różnią się znacząco pod względem charakterystyki wyjściowej.

Zgodność zostanie opisana przez odsetek sesji, w których uczestniczyli i liczbę czynności wykonywanych poza środowiskiem klinicznym. Biorąc pod uwagę, że uczestnicy otrzymają listę 10 czynności do wykonania w realnym świecie (zadanie Home Skill), w sumie podczas interwencji zostanie wymienionych 560 czynności. W poprzednim badaniu terapii wywołanej ograniczeniem LE uczestnicy wykonali około 85% czynności. Była to jednak krótsza interwencja (2 tygodnie) i niższy odsetek można było zaobserwować w dłuższym protokole, zgodnie z założeniami tutaj. Tym samym oczekiwane będzie minimum 60% zgodności w zakresie wykazu czynności.

Po zakończeniu leczenia zostanie przeprowadzony nurt jakościowy. Uczestnicy zostaną przesłuchani twarzą w twarz w celu określenia perspektyw dotyczących protokołu interwencji, w szczególności jego akceptacji. Przeprowadzone zostaną częściowo ustrukturyzowane, pogłębione wywiady dotyczące tego, jak czasochłonna jest TP (poza środowiskiem klinicznym), potencjalnych rutynowych modyfikacji i potencjalnych sugestii. Wywiady będą prowadzone przez innych badaczy, którzy posiadają wiedzę i umiejętności w zakresie przeprowadzania wywiadów jakościowych i nie są zaangażowani w dostarczanie leczenia, aby uniknąć wpływu na odpowiedzi uczestników. Wywiady zostaną nagrane w formie audio i spisane w dosłownej transkrypcji. Ankieter będzie postępował zgodnie ze scenariuszem, który zapewnia uczestnikom przegląd protokołu przesłuchania. Pytania wywiadu będą dotyczyć wrażeń uczestnika na temat elementów TP, przenoszenia umiejętności motorycznych wytrenowanych podczas sesji chodu do innych środowisk, przestrzegania procedur oraz sugestii modyfikacji. Postrzeganie warunków kontrolnych będzie również gromadzone przy użyciu tych samych procedur.

Dane jakościowe zostaną przeanalizowane za pomocą procedur analizy tematycznej, w których główne tematy zebrane podczas wywiadu zostaną skategoryzowane i przedstawione.27 Dwóch badaczy niezależnie zakoduje transkrypty. Tematy zostaną porównane i poprawione przez obu programistów. Tematy zostaną dopracowane w razie potrzeby, a ostateczna lista tematów zostanie podana na wspólnej wystawie.