Gangtraining kombiniert mit Verhaltensstrategien für Menschen mit Schlaganfall

Dieser Vorschlag zielt darauf ab, die Wirkung von Gangtraining in Kombination mit Verhaltensstrategien auf die langfristige Beibehaltung von Verbesserungen der Gangparameter und die Verwendung der betroffenen unteren Extremität in realen Situationen zu untersuchen.

Ziel 1: Bewertung des Transfers und des langfristigen Erhalts der Geh- und Gleichgewichtsfähigkeiten nach dem Roboter-Laufband-Gangtraining in Kombination mit dem TP. Insgesamt 24 Teilnehmer mit chronischem Schlaganfall werden nach dem Zufallsprinzip entweder Laufbandtraining kombiniert mit TP (TT+TP) oder gewöhnlichem TT mit pädagogischem Ansatz zugeteilt. Die 8-wöchige Intervention besteht aus drei wöchentlichen Sitzungen von 1 Stunde TT. Die Experimentalgruppe erhält zusätzlich das TP für 30 Minuten und die Kontrollgruppe erhält ein Handbuch mit Übungen, die zu Hause durchgeführt werden können. Das primäre Ergebnis ist die Änderung im Protokoll der motorischen Aktivität der unteren Extremitäten. Auch die Veränderung der Gehgeschwindigkeit, der Ausdauer, der funktionellen Kraft und der Verwendung des betroffenen LE wird 3 und 6 Monate nach dem Eingriff bewertet.

Ziel 2: Verstehen der Akzeptanz und Wahrnehmung des TP durch die Teilnehmer als Instrument zur Verbesserung des Transfers von Fähigkeiten in Situationen der realen Welt. Zur Bewertung der Akzeptanz des TT + TP-Protokolls wird ein qualitativer Ansatz verwendet. Mit allen Teilnehmern werden Einzelinterviews durchgeführt, um ihre Meinung über TP zu ermitteln, insbesondere ihren wahrgenommenen Einfluss der TP auf reale Situationen.

Ziel 3: Untersuchung der Durchführbarkeit von körpergewichtsentlastendem Laufbandtraining in Kombination mit Verhaltensstrategien zur Verbesserung des Gehens und Gleichgewichts nach einem Schlaganfall. Die Einhaltung der Intervention wird anhand der Anzahl der besuchten Sitzungen und der außerhalb des klinischen Umfelds durchgeführten Aktivitäten gemessen. Außerdem wird die Beziehung zwischen den Ergebnisänderungen nach der Intervention und den Wahrnehmungen der Teilnehmer untersucht.

Die Hypothese ist, dass die Verwendung des TP die langfristige Beibehaltung der positiven Veränderungen beim Gehen und Gleichgewicht sowie Veränderungen in realen Situationen fördert. Diese Pilotstudie wird zu zukünftigen Studien mit größeren Stichproben führen, um die Wirkung des Laufbandtrainings zur Körpergewichtsunterstützung in Kombination mit dem TP zu vergleichen. Langfristiges Ziel ist es, eine systematische Kombination von Strategien zur Verbesserung des Gangs und der Mobilität nach Schlaganfall bereitzustellen, die im klinischen Umfeld implementiert werden können.

In dieser Studie ist es unser Ziel, Gangtraining mit einem Roboter-Laufband und dem TP zu kombinieren. Die TP ist aus unserer früheren Arbeit mit der Constraint-Induced Movement Therapy der unteren Extremitäten adaptiert. Getestet wird die Wirkung des kombinierten Gangtrainings auf den realen Einsatz der betroffenen unteren Extremität, Gehgeschwindigkeit, Ausdauer, funktionelle Kraft sowie die Wirkung der TP auf die Langzeiterhaltung. Darüber hinaus wird das kombinierte TP + Laufbandtraining für den Patienten sinnvoll sein.

1. Teilnehmer: Stichproben- und Auswahlkriterien Die Teilnehmer werden aus einer Liste von Patienten rekrutiert, die aus dem spanischen Rehabilitationszentrum der Universität von Alabama in Birmingham (UAB) entlassen wurden. Die Teilnehmer werden aus einem Register von Personen rekrutiert, die einen Schlaganfall erlitten haben und an der Forschung interessiert sind, die von der Abteilung für Neurologie der UAB verwaltet wird.

   Die Einschlusskriterien lauten wie folgt: (1) 18 Jahre oder älter; (2) mindestens 6 Monate nach Schlaganfall; (3) motorische Beeinträchtigung der unteren Extremitäten infolge eines Schlaganfalls aufweisen, (4) in der Lage sein, mindestens 10 Fuß mit oder ohne persönliche Unterstützung zu gehen; (5) aus der Rehabilitation entlassen. Teilnehmer werden ausgeschlossen, wenn unkontrollierte klinische Zustände vorliegen, ein Gewicht von > 400 Pfund vorliegt, da dies durch KineAssist unterstützt wird, andere neurologische Erkrankungen, ein Mini-Mental State Examination Score (MMSE) <24, die Unfähigkeit, die Einverständniserklärung abzugeben, und unzureichende Sprachkenntnisse zur Beantwortung der Screening-, Assessment- und Interviewfragen.

   Die Teilnehmer werden zuerst telefonisch kontaktiert und die Studie wird ausführlich erklärt, bei Interesse des Teilnehmers wird das erste Screening-Interview durchgeführt. Bei diesem ersten Screening werden die Einschlusskriterien und die Verfügbarkeit der Teilnehmer geprüft. Nachdem sichergestellt wurde, dass die Einschlusskriterien erfüllt sind, wird eine gründlichere persönliche Screening-Untersuchung geplant, um die kognitiven und motorischen Funktionen der Teilnehmer zu beurteilen. Alle Teilnehmer werden gebeten, freiwillig eine informierte Zustimmung zu geben.

   Insgesamt 24 Personen mit chronischem Schlaganfall werden ausgewählt und nach dem Zufallsprinzip der TT+TP- (N=12) oder TT-Gruppe (N=12) zugeteilt. Die Stichprobenberechnung wurde unter Verwendung der Standardabweichung und der Effektgröße des LE-MAL durchgeführt, der aus einer früheren Studie des PI.20 erhalten wurde Dieser Vorschlag ist zu 90,9 % aussagekräftig, um einen signifikanten Unterschied zwischen den Studienarmen von 1,55 Verbesserungen beim LE-MAL zu erkennen.

2. Intervention Alle Teilnehmer erhalten das gleiche Roboter-Laufbandtraining. Das auf dem Roboter-Laufband durchgeführte Training basiert auf verschiedenen Geh- und Gleichgewichtskonstrukten, darunter Stehen, Schritt, Vortrieb, Geschwindigkeit, Kraft und Ausdauer. Das Robotergerät KineAssistTM (KA) wird zum gezielten Training der Teilnehmer eingesetzt. Der KA verwendet einen patentierten krafterfassenden Beckenstützmechanismus, um die beabsichtigte Gehgeschwindigkeit und -richtung des Benutzers zum Fahren einer sich bewegenden Oberfläche zu erfassen, wodurch es einer Person ermöglicht wird, sich mit ihrer eigenen beabsichtigten Gehgeschwindigkeit und ihrem eigenen Tempo zu bewegen. Das Gerät ist empfindlich genug, um plötzliche Start- und Stoppbewegungen zuzulassen, so dass Gleichgewichtsaufgaben und Reaktionen auf plötzliche Störungen berücksichtigt werden können. Dieses System unterscheidet sich auf einzigartige Weise von einem Laufband, das sich nur mit einer festen Geschwindigkeit bewegt und nur sich wiederholende Schrittprotokolle zulassen kann. Das Robotersystem, das es Einzelpersonen ermöglicht, sich mit selbstgesteuerter Geschwindigkeit unter schwierigen Bedingungen zu bewegen, um einen kombinatorischen Ansatz für Bewertung und Intervention zu implementieren.

   Das Transferpaketelement des Laufbandtrainings zur Körpergewichtsentlastung wurde entsprechend modifiziert, um zu der Intervention des Gangtrainings zu passen. Die TP-Verfahren werden wie unten beschrieben durchgeführt.

   Am ersten Behandlungstag werden die Teilnehmer gebeten, den Verhaltensvertrag (BC) zu unterzeichnen. Der Zweck des BC besteht darin, (1) Sicherheit zu erreichen und gleichzeitig die LEs besser zu nutzen, (2) den Einsatz der stärker betroffenen LEs bei funktionellen Aktivitäten zu erhöhen, wann immer dies möglich ist, und (3) den Einsatz beider LEs in a zu erhöhen koordinierter Weise. Darüber hinaus verpflichtet der Verhaltensvertrag den Patienten formell dazu, aktiv nach weiteren Möglichkeiten zu suchen, wie er seinen stärker betroffenen LE in seiner häuslichen Umgebung einsetzen kann, und einen Problemlösungsansatz zu wählen, um dieses Ziel zu erreichen. Der BC wird am Ende des ersten Behandlungstages mit dem Patienten ausgearbeitet. Bevor der Vertrag besprochen wird, entwickelt der Therapeut zusammen mit dem Teilnehmer einen täglichen Aktivitätsplan vom Aufwachen am Morgen bis zur Ankunft in der Klinik zum Training an den folgenden Tagen und zwischen den Sitzungen.

   Außerdem wird für jeden Wochentag während des Behandlungszeitraums eine Liste von Aktivitäten entwickelt, die außerhalb des klinischen Umfelds durchgeführt werden sollen, die Home Skill Assignment (HSA). Der HSA-Prozess ist eine Transfertechnik, die entwickelt wurde, um die Verwendung des stärker betroffenen LE bei Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) zu fördern. Die HSA unterstützt und sollte mit dem Verhaltensvertrag einverstanden sein. Es wird dem Patienten als schriftlicher Satz von Aktivitäten ausgehändigt, die nach Ende der Behandlungssitzung durchzuführen sind, und hat eine Check-off-Komponente. Nachdem jede Aktivität außerhalb des Behandlungssettings durchgeführt wurde, überprüft der Patient diesen Punkt. Ein weiterer Bestandteil der TP ist die Heimpraxis nach der Behandlung. Der Zweck des Übens von Aufgaben zu Hause nach dem Interventionszeitraum besteht darin, einen kontinuierlichen Fortschritt bei der Anwendung von LE sicherzustellen, nachdem das Interventionsprogramm abgeschlossen ist. Mit Heimübungen werden die Teilnehmer ermutigt, sich täglich mit funktionellen Fähigkeiten und Fitnessaktivitäten zu beschäftigen. Diese Aktivitäten werden die während des LE-CIMT-Protokolls realisierten Verbesserungen bei der LE-Nutzung aufrechterhalten und möglicherweise verbessern. Gegen Ende der Behandlung wird ein schriftliches, individualisiertes Nachbehandlungsprogramm für das häusliche Üben entwickelt und dem Patienten ausgehändigt. Das Programm besteht aus 7 separaten Listen, eine für jeden Wochentag, die wöchentlich wiederholt werden.

   Das letzte TP-Element ist die Verwaltung des Lower-Extremity Motor Activity Log (LE-MAL) während aller Behandlungssitzungen. Eine vollständige Beschreibung des LE-MAL finden Sie im Abschnitt „Ergebnisse/Ergebnisse“ weiter unten.

   Die 8-wöchige Intervention besteht aus drei wöchentlichen Sitzungen von 1 Stunde TT. Die Experimentalgruppe erhält zusätzlich das TP für 30 Minuten und die Kontrollgruppe (TT-Gruppe) erhält ein Handbuch mit Übungen und Dehntechniken. Die Therapeuten bitten die Teilnehmer dieser Gruppe, mindestens 2-3 Aktivitäten aufzunehmen und sie jeden Tag 30 Minuten lang durchzuführen.

3. Ergebnisse Um die körperliche Leistungsfähigkeit und Verwendung von LE zu bewerten, werden die folgenden primären Ergebnisinstrumente verwendet: (1) das primäre Ergebnis ist das Motorische Aktivitätsprotokoll der unteren Extremitäten (LE-MAL);20,21 (2) Berg Balance Scale (BBS );22 (3) 10-Meter-Gehtest (10MWT);23 und (4) 6-Minuten-Gehtest (6MWT).24 Die sekundären Ergebnisse sind: (1) 5 Mal Sitzen, um aufzustehen (5TSTS);25 (2) Angst vor Sturzvermeidungsverhalten (FFABQ).36 Das LE-MAL ist ein halbstrukturiertes Interview, das im Labor der UAB Constraint-Induced Therapy Research Group erstellt wurde und aus Fragen besteht, die den Teilnehmer zum Grad der Unterstützung, zur Leistungsfähigkeit und zum Selbstvertrauen bei der Durchführung von 14 befragen verschiedene tägliche Aufgaben (z. drinnen gehen, Treppen steigen) in einer realen Umgebung.20,41 Das LE-MAL untersucht die Übertragung der in der Behandlung angesprochenen Fähigkeiten auf unterschiedliche Kontexte. Der Hauptforscher dieses Vorschlags hat den Test ausgiebig eingesetzt und an einer Zuverlässigkeits- und Validitätsstudie des LE-MAL teilgenommen, die gezeigt hat, dass der LE-MAL ein zuverlässiges Werkzeug sowohl für Test-Retest-Ergebnisse (r = 0,93) als auch für die interne Konsistenz ist (Cronbachs Alpha = 0,96).

Die Bewertungen werden während der Vor-, Nachbehandlungs- und Nachsorgeuntersuchungen (3 und 6 Monate nach Ende des Interventionsprotokolls) durchgeführt. Jeder Bewertungsbesuch dauert ungefähr 40 Minuten. Die Nachuntersuchung gibt Aufschluss über die langfristige Aufbewahrung der Ergebnisse und dient als Grundlage für zukünftige Forschungsarbeiten. Vor-, Nachbehandlungs- und Folgebewertungen werden verglichen, um die beobachteten Veränderungen im Vergleich zum Ausgangswert und die langfristige Beibehaltung dieser Veränderungen zu untersuchen. Dazu wird eine Analyse der Kovarianz (ANCOVA) verwendet, um die Veränderungen zwischen verschiedenen Zeitpunkten (Nachbehandlungs- und Nachsorgeuntersuchungen) zu analysieren. Die Probanden mit vollständigen Daten werden zur Analyse beitragen. Bei fehlenden Daten wird eine Last Observation Carry Forward (LOCF) Sensitivitätsanalyse durchgeführt. Darüber hinaus werden diejenigen mit unvollständigen Follow-up-Daten mit Probanden mit vollständigen Daten verglichen, um festzustellen, ob sich die Gruppen in den Ausgangsmerkmalen signifikant unterscheiden.

Die Compliance wird durch den Prozentsatz der besuchten Sitzungen und die Anzahl der außerhalb des klinischen Umfelds durchgeführten Aktivitäten beschrieben. Wenn man bedenkt, dass die Teilnehmer eine Liste mit 10 Aktivitäten erhalten, die in der realen Welt durchgeführt werden sollen (Home Skill-Aufgabe), werden während der Intervention insgesamt 560 Aktivitäten aufgelistet. In einer früheren LE Constraint-induzierten Therapiestudie führten die Teilnehmer ungefähr 85 % der Aktivitäten durch. Dies war jedoch eine kürzere Intervention (2 Wochen) und ein geringerer Prozentsatz könnte bei einem längeren Protokoll als hier beabsichtigt beobachtet werden. Daher wird eine Übereinstimmung von mindestens 60 % in Bezug auf die Liste der Aktivitäten erwartet.

Nach Abschluss der Behandlung wird ein qualitativer Strang durchgeführt. Die Teilnehmer werden von Angesicht zu Angesicht befragt, um ihre Perspektiven in Bezug auf das Interventionsprotokoll, insbesondere die Akzeptanz, zu bestimmen. Es werden halbstrukturierte Tiefeninterviews zum Zeitaufwand der TP (außerhalb des klinischen Umfelds), möglichen Routineänderungen und möglichen Vorschlägen durchgeführt. Die Interviews werden von anderen Forschern durchgeführt, die über Kenntnisse und Fähigkeiten in der qualitativen Befragung verfügen und nicht an der Durchführung der Behandlung beteiligt sind, um eine Beeinflussung der Antworten der Teilnehmer zu vermeiden. Die Interviews werden auf Tonband aufgenommen und wörtlich transkribiert. Der Interviewer folgt einem Skript, das den Teilnehmern einen Überblick über das Interviewprotokoll gibt. Die Interviewfragen umfassen den Eindruck des Teilnehmers über die Elemente des TP, die Übertragung der während der Gangsitzungen trainierten motorischen Fähigkeiten auf andere Umgebungen, die Einhaltung von Verfahren und Vorschläge für Änderungen. Wahrnehmungen bezüglich der Kontrollbedingung werden ebenfalls unter Verwendung der gleichen Verfahren gesammelt.

Die qualitativen Daten werden durch thematische Analyseverfahren analysiert, in denen die während des Interviews gesammelten Hauptthemen kategorisiert und berichtet werden.27 Zwei Forscher werden die Transkripte unabhängig voneinander codieren. Die Themen werden von beiden Programmierern verglichen und überarbeitet. Die Themen werden bei Bedarf verfeinert, und die endgültige Liste der Themen wird in einer gemeinsamen Ausstellung veröffentlicht.