Allenamento dell'andatura combinato con strategie comportamentali per le persone con ictus

Questa proposta cerca di indagare l'effetto dell'allenamento dell'andatura combinato con strategie comportamentali sulla conservazione a lungo termine dei miglioramenti sui parametri dell'andatura e sull'uso dell'arto inferiore interessato in situazioni del mondo reale.

Obiettivo 1: valutare il trasferimento e il mantenimento a lungo termine delle capacità di deambulazione e di equilibrio dopo l'allenamento dell'andatura su tapis roulant robotico combinato con il TP. Un totale di 24 partecipanti con stoke cronico verrà assegnato in modo casuale all'allenamento su tapis roulant combinato con il TP (TT + TP) o il solito TT con un approccio educativo. L'intervento di 8 settimane consisterà in tre sessioni settimanali di 1 ora di TT. Il gruppo sperimentale riceverà anche il TP per 30 minuti e il gruppo di controllo riceverà un manuale con esercizi da svolgere a casa. L'esito primario è la modifica del registro delle attività motorie degli arti inferiori. Inoltre, il cambiamento nella velocità di deambulazione, nella resistenza, nella forza funzionale e nell'uso del LE interessato sarà valutato a 3 e 6 mesi dopo l'intervento.

Obiettivo 2: Comprendere l'accettabilità e le percezioni dei partecipanti del PT come strumento per migliorare il trasferimento delle competenze alle situazioni del mondo reale. Verrà utilizzato un approccio qualitativo per valutare l'accettabilità del protocollo TT + TP. Saranno condotte interviste individuali con tutti i partecipanti per valutare la loro opinione su TP, in particolare, la loro influenza percepita del TP su situazioni di vita reale.

Obiettivo 3: esaminare la fattibilità dell'allenamento su tapis roulant con supporto del peso corporeo combinato con strategie comportamentali per migliorare la deambulazione e l'equilibrio dopo l'ictus. La conformità con l'intervento sarà misurata come numero di sessioni frequentate e numero di attività svolte al di fuori del contesto clinico. Inoltre, verrà esplorata la relazione tra i cambiamenti del risultato dopo l'intervento e le percezioni dei partecipanti.

L'ipotesi è che l'uso del TP promuoverà la conservazione a lungo termine dei cambiamenti positivi nella deambulazione e nell'equilibrio e anche i cambiamenti nelle situazioni del mondo reale. Questo studio pilota porterà a studi futuri con campioni più grandi al fine di confrontare l'effetto dell'allenamento su tapis roulant con supporto del peso corporeo combinato con il TP. L'obiettivo a lungo termine è fornire una combinazione sistematica di strategie per migliorare l'andatura e la mobilità dopo l'ictus che possano essere implementate in ambito clinico.

In questo studio il nostro obiettivo è combinare l'allenamento dell'andatura con un tapis roulant robotico e il TP. Il TP è adattato dal nostro precedente lavoro con la terapia del movimento indotta da costrizione degli arti inferiori. Verranno testati l'effetto dell'allenamento combinato dell'andatura sull'uso nel mondo reale dell'arto inferiore interessato, la velocità di deambulazione, la resistenza, la forza funzionale e l'effetto del TP sulla ritenzione a lungo termine. Inoltre l'allenamento combinato TP + tapis roulant sarà significativo per il paziente.

1. Partecipanti: campionamento e criteri di selezione I partecipanti saranno reclutati da un elenco di pazienti che sono stati dimessi dallo Spain Rehabilitation Centre presso l'Università dell'Alabama a Birmingham (UAB). I partecipanti saranno reclutati da un registro di individui che hanno avuto un ictus e che sono interessati alla ricerca gestita dal Dipartimento di Neurologia dell'UAB.

   I criteri di inclusione sono i seguenti: (1) 18 anni o più; (2) almeno 6 mesi dopo l'ictus; (3) presentare compromissione motoria degli arti inferiori secondaria a ictus, (4) essere in grado di camminare per almeno 10 piedi con o senza assistenza personale; (5) dimesso dalla riabilitazione. I partecipanti saranno esclusi se presentano condizioni cliniche non controllate, peso > 400 libbre perché questo è il limite supportato dal KineAssist, altre condizioni neurologiche, un punteggio del Mini-Mental State Examination (MMSE) <24, incapacità di fornire il consenso informato e competenze linguistiche insufficienti per rispondere alle domande di selezione, valutazione e colloquio.

   I partecipanti saranno prima contattati telefonicamente e lo studio sarà completamente spiegato, se il partecipante è interessato verrà condotto il primo colloquio di screening. Durante questo primo screening verranno verificati i criteri di inclusione e la disponibilità dei partecipanti. Dopo aver verificato che i criteri di inclusione sono stati soddisfatti, verrà programmato un esame di screening di persona più approfondito per valutare le funzioni cognitive e motorie dei partecipanti. A tutti i partecipanti verrà chiesto di fornire volontariamente il consenso informato.

   Verrà selezionato un totale di 24 persone con ictus cronico e sarà assegnato in modo casuale al gruppo TT + TP (N = 12) o TT (N = 12). Il calcolo del campione è stato eseguito utilizzando la deviazione standard e la dimensione dell'effetto del LE-MAL che è stato ottenuto da uno studio precedente condotto dal PI.20 Questa proposta ha una potenza del 90,9% per rilevare una differenza significativa tra i bracci dello studio di un miglioramento di 1,55 sul LE-MAL.

2. Intervento Tutti i partecipanti riceveranno la stessa formazione su tapis roulant robotico. L'allenamento condotto sul tapis roulant robotico si baserà su diversi costrutti di deambulazione ed equilibrio, tra cui posizione eretta, passo, propulsione, velocità, forza e resistenza. Il dispositivo robotico KineAssistTM (KA) verrà utilizzato per la formazione mirata dei partecipanti. Il KA utilizza un meccanismo brevettato di supporto pelvico sensibile alla forza per rilevare la velocità e la direzione di camminata previste dall'utente per guidare una superficie in movimento, consentendo così a una persona di muoversi alla velocità e al ritmo di camminata previsti. Il dispositivo è sufficientemente sensibile da consentire movimenti di avvio e arresto improvvisi, in modo da poter soddisfare i compiti di equilibrio e le risposte a disturbi improvvisi. Questo sistema è unicamente diverso rispetto a un tapis roulant, che si muove solo a una velocità fissa e può consentire solo protocolli di passi ripetitivi. Il sistema robotico che consente alle persone di muoversi a velocità autoguidate in condizioni difficili per implementare un approccio combinatorio alla valutazione e all'intervento.

   L'elemento del pacchetto di trasferimento dell'allenamento su tapis roulant con supporto del peso corporeo è stato modificato di conseguenza per adattarsi all'intervento di allenamento dell'andatura. Le procedure TP saranno somministrate come descritto di seguito.

   Il primo giorno di trattamento, ai partecipanti verrà chiesto di firmare il contratto comportamentale (BC). Lo scopo del BC è quello di: (1) raggiungere la sicurezza impegnandosi in un uso migliore dei LE, (2) aumentare l'uso dei LE più interessati nelle attività funzionali, ove possibile, e (3) aumentare l'uso di entrambi i LE in un maniera più coordinata. Inoltre, il contratto comportamentale impegna formalmente il paziente a esplorare attivamente più modi per utilizzare il proprio LE più affetto nel proprio ambiente domestico e ad adottare un approccio di risoluzione dei problemi per raggiungere tale scopo. Il BC sarà elaborato con il paziente alla fine del primo giorno di trattamento. Prima di discutere il contratto, il terapista svilupperà insieme al partecipante un programma di attività quotidiane dal momento del risveglio al mattino fino all'arrivo in clinica per la formazione nei giorni successivi e tra le sessioni.

   Anche un elenco di attività da svolgere al di fuori del contesto clinico, l'Home Skill Assignment (HSA), sarà sviluppato per ogni giorno della settimana durante il periodo di trattamento. Il processo HSA è una tecnica di trasferimento progettata per incoraggiare l'uso del LE più colpito durante le attività della vita quotidiana (ADL). L'HSA sostiene e dovrebbe essere d'accordo con il contratto comportamentale. Verrà consegnato al paziente come un insieme scritto di attività da svolgere dopo la fine della sessione di trattamento e ha una componente di controllo. Dopo che ogni attività è stata svolta al di fuori del contesto terapeutico, il paziente controlla quell'elemento Un altro componente del TP è la pratica domiciliare dopo il trattamento. Lo scopo della pratica del compito a casa dopo il periodo di intervento è quello di assicurare un progresso continuo con l'uso delle LE dopo che il programma di intervento è stato completato. Con la pratica a casa, i partecipanti sono incoraggiati a impegnarsi quotidianamente in abilità funzionali e attività di fitness. Queste attività manterranno i miglioramenti nell'uso di LE realizzati durante il protocollo LE-CIMT e possibilmente li miglioreranno. Verso la fine del trattamento, verrà sviluppato e consegnato al paziente un programma di pratica domiciliare post-trattamento personalizzato scritto. Il programma è composto da 7 liste separate, una per ogni giorno della settimana, ripetute settimanalmente.

   L'ultimo elemento TP è la somministrazione del registro delle attività motorie degli arti inferiori (LE-MAL) durante tutte le sessioni di trattamento. Una descrizione completa del LE-MAL è fornita nella sezione Risultati/Risultati di seguito.

   L'intervento di 8 settimane consisterà in tre sessioni settimanali di 1 ora di TT. Il gruppo sperimentale riceverà anche il TP per 30 minuti e il gruppo di controllo (gruppo TT) riceverà un manuale con esercizi e tecniche di stretching. I terapisti chiederanno ai partecipanti di questo gruppo di raccogliere almeno 2-3 attività ed eseguirle per 30 minuti ogni giorno.

3. Risultati Al fine di valutare le prestazioni fisiche e l'uso di LE, verranno utilizzati i seguenti strumenti di esito primario: (1) l'esito primario è il registro delle attività motorie degli arti inferiori (LE-MAL);20,21 (2) Berg Balance Scale (BBS );22 (3) test di camminata di 10 metri (10MWT);23 e (4) test di camminata di 6 minuti (6MWT).24 Gli esiti secondari sono: (1) 5 volte da seduto a in piedi (5TSTS);25 (2) Fear of Falling Avoidance Behaviour Questionnaire (FFABQ).36 Il LE-MAL è un'intervista semi-strutturata, creata nel laboratorio dell'UAB Constraint-Induced Therapy Research Group, che consiste in domande che chiedono al partecipante il livello di assistenza, quanto è buona la sua prestazione e il livello di fiducia durante l'esecuzione di 14 diverse attività quotidiane (ad es. camminare al chiuso, salire le scale) in un ambiente reale.20,41 Il LE-MAL indaga il trasferimento delle competenze affrontate durante il trattamento a diversi contesti. Il ricercatore principale di questa proposta ha utilizzato ampiamente il test e ha partecipato a uno studio di affidabilità e validità del LE-MAL che ha dimostrato che il LE-MAL è uno strumento affidabile sia nei risultati test-retest (r=0,93) che nella coerenza interna (Alfa di Cronbach = 0,96).

Le valutazioni saranno somministrate durante le visite pre-, post-trattamento e di follow-up (3 e 6 mesi dopo la fine del protocollo di intervento). Ogni visita di valutazione durerà circa 40 minuti. La valutazione di follow-up fornirà informazioni sulla conservazione a lungo termine dei risultati e servirà come base per la ricerca futura. Verranno confrontate le valutazioni pre, post-trattamento e di follow-up al fine di indagare i cambiamenti osservati rispetto alla linea di base e la conservazione a lungo termine di questi cambiamenti. Per questo, verrà utilizzata un'analisi di covarianza (ANCOVA) per analizzare i cambiamenti tra i diversi punti temporali (post-trattamento e valutazioni di follow-up). I soggetti con dati completi contribuiranno all'analisi. In caso di dati mancanti, verrà condotta un'analisi di sensibilità dell'ultima osservazione portata avanti (LOCF). Inoltre, quelli con dati di follow-up incompleti verranno confrontati con soggetti con dati completi per vedere se i gruppi differiscono in modo significativo nelle caratteristiche di base.

La conformità sarà descritta dalla percentuale di sessioni frequentate e dal numero di attività svolte al di fuori dell'ambiente clinico. Considerando che i partecipanti riceveranno un elenco con 10 attività da svolgere nel mondo reale (assegnazione Home Skill), durante l'intervento verranno elencate un totale di 560 attività. In un precedente studio sulla terapia indotta da LE Constraint, i partecipanti hanno eseguito circa l'85% delle attività. Tuttavia, questo è stato un intervento più breve (2 settimane) e una percentuale inferiore potrebbe essere osservata in un protocollo più lungo come proposto qui. Pertanto, sarà previsto un minimo del 60% di conformità per quanto riguarda l'elenco delle attività.

Un filone qualitativo sarà condotto dopo la conclusione del trattamento. I partecipanti saranno intervistati faccia a faccia per determinare le prospettive riguardanti il ​​protocollo di intervento, in particolare l'accettabilità. Saranno condotte interviste semi-strutturate e approfondite su quanto tempo richiede il TP (al di fuori del contesto clinico), potenziali modifiche di routine e potenziali suggerimenti. Le interviste saranno condotte da altri ricercatori che sono ben informati e qualificati nell'intervista qualitativa e non sono coinvolti nella consegna del trattamento per evitare l'influenza sulle risposte dei partecipanti. Le interviste saranno audioregistrate e trascritte testualmente. L'intervistatore seguirà un copione che fornisce ai partecipanti una panoramica del protocollo dell'intervista. Le domande dell'intervista includeranno l'impressione del partecipante sugli elementi del TP, il trasferimento delle abilità motorie allenate durante le sessioni di deambulazione ad altri ambienti, il rispetto delle procedure e suggerimenti per le modifiche. Con le stesse modalità saranno raccolte anche le percezioni sulla condizione di controllo.

I dati qualitativi saranno analizzati attraverso procedure di analisi tematica in cui verranno categorizzati e riportati i principali temi raccolti durante l'intervista.27 Due ricercatori codificheranno le trascrizioni in modo indipendente. I temi saranno confrontati e rivisti da entrambi i programmatori. I temi saranno perfezionati se necessario e l'elenco finale dei temi sarà riportato in una visualizzazione congiunta.