Treinamento de marcha combinado com estratégias comportamentais para pessoas com AVC

Esta proposta procura investigar o efeito do treinamento de marcha combinado com estratégias comportamentais na retenção a longo prazo de melhorias nos parâmetros de marcha e uso da extremidade inferior afetada em situações do mundo real.

Objetivo 1: Avaliar a transferência e a retenção a longo prazo das habilidades de caminhada e equilíbrio após o treinamento robótico de marcha em esteira combinado com o TP. Um total de 24 participantes com AVC crônico serão alocados aleatoriamente para treinamento em esteira combinado com TP (TT+TP) ou TT usual com uma abordagem educacional. A intervenção de 8 semanas consistirá em três sessões semanais de 1 hora de TT. O grupo experimental também receberá o TP de 30 minutos e o grupo controle receberá um manual com exercícios para serem realizados em casa. O resultado primário é a mudança no Registro de Atividade Motora da Extremidade Inferior. Além disso, a mudança na velocidade de caminhada, resistência, força funcional e uso do LE afetado serão avaliados em 3 e 6 meses após a intervenção.

Objetivo 2: Compreender a aceitabilidade e as percepções dos participantes sobre o TP como uma ferramenta para aprimorar a transferência de habilidades para situações do mundo real. Uma abordagem qualitativa será utilizada para avaliar a aceitabilidade do protocolo TT + TP. Entrevistas individuais serão realizadas com todos os participantes para avaliar sua opinião sobre o TP, particularmente, sua influência percebida do TP em situações da vida real.

Objetivo 3: Examinar a viabilidade do treinamento em esteira com suporte de peso corporal combinado com estratégias comportamentais para melhorar a caminhada e o equilíbrio após o AVC. A adesão à intervenção será medida como o número de sessões assistidas e o número de atividades realizadas fora do ambiente clínico. Além disso, será explorada a relação entre as mudanças nos resultados após a intervenção e as percepções dos participantes.

A hipótese é que o uso do TP promoverá a retenção a longo prazo das mudanças positivas na marcha e no equilíbrio e também mudanças em situações do mundo real. Este estudo piloto levará a estudos futuros com amostras maiores para comparar o efeito do treinamento em esteira com suporte de peso corporal combinado com o TP. O objetivo de longo prazo é fornecer uma combinação sistemática de estratégias para melhorar a marcha e a mobilidade após o AVC que possam ser implementadas no ambiente clínico.

Neste estudo nosso objetivo é combinar o treinamento de marcha com uma esteira robótica e o TP. O TP é adaptado de nosso trabalho anterior com terapia de movimento induzida por restrição de membros inferiores. O efeito do treinamento de marcha combinado no uso real da extremidade inferior afetada, velocidade de caminhada, resistência, força funcional será testado, bem como o efeito do TP na retenção de longo prazo. Além disso, o treinamento combinado de TP + esteira será significativo para o paciente.

1. Participantes: critérios de amostragem e seleção Os participantes serão recrutados a partir de uma lista de pacientes que receberam alta do Centro de Reabilitação da Espanha da Universidade do Alabama em Birmingham (UAB). Os participantes serão recrutados a partir de um cadastro de indivíduos que sofreram AVC e que estão interessados ​​em pesquisas gerenciadas pelo Departamento de Neurologia da UAB.

   Os critérios de inclusão são os seguintes: (1) 18 anos ou mais; (2) pelo menos 6 meses após o AVC; (3) apresentar comprometimento motor dos membros inferiores secundário ao AVC, (4) ser capaz de caminhar pelo menos 3 metros com ou sem auxílio pessoal; (5) alta da reabilitação. Os participantes serão excluídos se apresentarem condições clínicas não controladas, peso > 400 lb porque este é o limite suportado pelo KineAssist, outras condições neurológicas, uma pontuação do Mini-Mental State Examination (MMSE) <24, incapacidade de fornecer o consentimento informado e habilidades linguísticas insuficientes para responder à triagem, avaliações e perguntas da entrevista.

   Os participantes serão primeiramente contatados por telefone e o estudo será totalmente explicado, se o participante estiver interessado, a primeira entrevista de triagem será realizada. Nesta primeira triagem serão verificados os critérios de inclusão e a disponibilidade dos participantes. Depois de garantir que os critérios de inclusão foram atendidos, um exame de triagem presencial mais completo será agendado para avaliar as funções cognitivas e motoras dos participantes. Todos os participantes serão solicitados a fornecer consentimento informado voluntariamente.

   Um total de 24 pessoas com AVC crônico serão selecionadas e serão alocadas aleatoriamente para o grupo TT+TP (N=12) ou TT (N=12). O cálculo da amostra foi realizado usando o desvio padrão e o tamanho do efeito do LE-MAL que foi obtido de um estudo anterior conduzido pelo PI.20 Esta proposta tem poder de 90,9% para detectar uma diferença significativa entre os braços do estudo de 1,55 de melhoria no LE-MAL.

2. Intervenção Todos os participantes receberão o mesmo treinamento em esteira robótica. O treinamento realizado no dispositivo de esteira robótica será baseado em diferentes construtos de caminhada e equilíbrio, incluindo pé, passo, propulsão, velocidade, força e resistência. O dispositivo robótico KineAssistTM (KA) será usado para treinamento direcionado dos participantes. O KA usa um mecanismo de suporte pélvico com sensor de força patenteado para detectar a velocidade de caminhada pretendida do usuário e a direção para dirigir uma superfície em movimento, permitindo assim que uma pessoa se mova em sua própria velocidade e ritmo de caminhada pretendidos. O dispositivo é sensível o suficiente para permitir movimentos súbitos de partida e parada, de modo que tarefas de equilíbrio e respostas a distúrbios súbitos possam ser acomodadas. Este sistema é exclusivamente diferente em comparação com uma esteira, que só se move a uma velocidade fixa e só pode permitir protocolos de passos repetitivos. O sistema robótico que permite que os indivíduos se movam em velocidades autoconduzidas em condições desafiadoras, a fim de implementar uma abordagem combinatória para avaliação e intervenção.

   O elemento do pacote de transferência do treinamento em esteira com suporte de peso corporal foi modificado de acordo para se adequar à intervenção do treinamento de marcha. Os procedimentos de TP serão administrados conforme descrito abaixo.

   No primeiro dia de tratamento, os participantes serão convidados a assinar o contrato comportamental (TC). O objetivo do BC é: (1) alcançar segurança ao mesmo tempo em que melhora o uso dos LEs, (2) aumentar o uso dos LEs mais afetados em atividades funcionais sempre que possível e (3) aumentar o uso de ambos os LEs em um forma mais coordenada. Além disso, o contrato comportamental envolve formalmente o paciente na exploração ativa de mais maneiras de usar seu LE mais afetado em seu ambiente doméstico e na adoção de uma abordagem de resolução de problemas para atingir esse objetivo. O BC será trabalhado com o paciente ao final do primeiro dia de tratamento. Antes de discutir o contrato, o terapeuta desenvolverá em conjunto com o participante um cronograma de atividades diárias desde o momento de acordar pela manhã até a chegada à clínica para treinamento nos dias subsequentes e entre as sessões.

   Também uma lista de atividades a serem realizadas fora do ambiente clínico, o Home Skill Assignment (HSA), será desenvolvido para cada dia da semana durante o período de tratamento. O processo HSA é uma técnica de transferência projetada para incentivar o uso do LE mais afetado durante as atividades da vida diária (AVD). A HSA apóia e deve estar de acordo com o contrato comportamental. Será entregue ao paciente como um conjunto escrito de atividades a serem realizadas após o término da sessão de tratamento e possui um componente de check-off. Depois que cada atividade é realizada fora do ambiente de tratamento, o paciente verifica esse item. Outro componente do TP é a Prática Domiciliar após o tratamento. O objetivo da prática de tarefas domésticas após o período de intervenção é assegurar o progresso contínuo com o uso de LE após a conclusão do programa de intervenção. Com a prática em casa, os participantes são incentivados a praticar habilidades funcionais e atividades físicas diariamente. Essas atividades manterão as melhorias no uso de LE realizadas durante o protocolo LE-CIMT e possivelmente as aprimorarão. Perto do final do tratamento, um programa individualizado escrito de prática domiciliar pós-tratamento será desenvolvido e entregue ao paciente. O programa consiste em 7 listas separadas, uma para cada dia da semana, repetidas semanalmente.

   O último elemento do TP é a administração do Registro de Atividade Motora dos Extremidades Inferiores (LE-MAL) durante todas as sessões de tratamento. Uma descrição completa do LE-MAL é fornecida na seção Resultados/Resultados abaixo.

   A intervenção de 8 semanas consistirá em três sessões semanais de 1 hora de TT. O grupo experimental também receberá o TP por 30 minutos e o grupo controle (grupo TT) receberá uma cartilha com exercícios e técnicas de alongamento. Os terapeutas pedirão aos participantes deste grupo que escolham pelo menos 2-3 atividades e as executem por 30 minutos todos os dias.

3. Resultados Para avaliar o desempenho físico e uso de LE, as seguintes ferramentas de resultados primários serão usadas: (1) o resultado primário é o Registro de Atividade Motora da Extremidade Inferior (LE-MAL);20,21 (2) Escala de Equilíbrio de Berg (BBS );22 (3) teste de caminhada de 10 metros (10MWT);23 e (4) teste de caminhada de 6 minutos (6MWT).24 Os resultados secundários são: (1) 5 vezes sentar para levantar (5TSTS);25 (2) Questionário de Comportamento de Evitar o Medo de Cair (FFABQ).36 O LE-MAL é uma entrevista semiestruturada, elaborada no laboratório do Grupo de Pesquisa em Terapia Induzida pela Restrição da UAB, que consiste em questões que questionam o participante sobre o nível de assistência, quão bem está seu desempenho e nível de confiança ao executar 14 diferentes tarefas diárias (ex. caminhar dentro de casa, subir escadas) em ambiente do mundo real.20,41 O LE-MAL investiga a transferência das habilidades abordadas durante o tratamento para diferentes contextos. O investigador principal desta proposta usou o teste extensivamente e participou de um estudo de confiabilidade e validade do LE-MAL que mostrou que o LE-MAL é uma ferramenta confiável tanto nos resultados de teste-reteste (r = 0,93) quanto na consistência interna (alfa de Cronbach = 0,96).

As avaliações serão administradas durante as visitas pré, pós-tratamento e acompanhamento (3 e 6 meses após o término do protocolo de intervenção). Cada visita de avaliação durará aproximadamente 40 minutos. A avaliação de acompanhamento fornecerá informações sobre a retenção de resultados a longo prazo e servirá como base para pesquisas futuras. As avaliações pré, pós-tratamento e acompanhamento serão comparadas a fim de investigar as alterações observadas em comparação com a linha de base e a retenção a longo prazo dessas alterações. Para isso, uma análise de covariância (ANCOVA) será utilizada para analisar as mudanças entre diferentes momentos (pós-tratamento e avaliações de acompanhamento). Aqueles sujeitos com dados completos contribuirão para a análise. Em caso de falta de dados, uma análise de sensibilidade da última observação realizada (LOCF) será realizada. Além disso, aqueles com dados de acompanhamento incompletos serão comparados a indivíduos com dados completos para verificar se os grupos diferem significativamente nas características iniciais.

A adesão será descrita pela porcentagem de sessões atendidas e número de atividades realizadas fora do ambiente clínico. Considerando que os participantes receberão uma lista com 10 atividades a serem realizadas no mundo real (Atribuição de Habilidades Domésticas), um total de 560 atividades serão listadas durante a intervenção. Em um estudo anterior de terapia induzida por restrição de LE, os participantes realizaram aproximadamente 85% das atividades. No entanto, esta foi uma intervenção mais curta (2 semanas) e uma porcentagem menor pode ser observada em um protocolo mais longo como o aqui proposto. Assim, espera-se um mínimo de 60% de conformidade em relação à lista de atividades.

Uma vertente qualitativa será realizada após a conclusão do tratamento. Os participantes serão entrevistados face a face para determinar as perspectivas sobre o protocolo de intervenção, especialmente aceitabilidade. Entrevistas semiestruturadas e aprofundadas serão realizadas sobre o tempo que o TP consome (fora do ambiente clínico), possíveis modificações de rotina e possíveis sugestões. As entrevistas serão conduzidas por outros pesquisadores que tenham conhecimento e habilidade em entrevistas qualitativas e não estejam envolvidos na entrega do tratamento para evitar influência nas respostas dos participantes. As entrevistas serão gravadas em áudio e transcritas literalmente. O entrevistador seguirá um roteiro que fornece aos participantes uma visão geral do protocolo da entrevista. As perguntas da entrevista incluirão a impressão do participante sobre os elementos do TP, a transferência das habilidades motoras treinadas durante as sessões de marcha para outros ambientes, cumprimento dos procedimentos e sugestões de modificações. Percepções sobre a condição de controle também serão coletadas usando os mesmos procedimentos.

Os dados qualitativos serão analisados ​​por meio de procedimentos de análise temática em que os principais temas coletados ao longo da entrevista serão categorizados e relatados.27 Dois pesquisadores irão codificar as transcrições de forma independente. Os temas serão comparados e revisados ​​por ambos os codificadores. Os temas serão refinados, se necessário, e a lista final de temas será relatada em uma exibição conjunta.