Обучение ходьбе в сочетании с поведенческими стратегиями для людей с инсультом

Это предложение направлено на изучение влияния тренировки ходьбы в сочетании с поведенческими стратегиями на долгосрочное сохранение улучшений параметров походки и использование пораженной нижней конечности в реальных ситуациях.

Цель 1: оценить передачу и долгосрочное сохранение навыков ходьбы и равновесия после тренировки ходьбы на роботизированной беговой дорожке в сочетании с TP. В общей сложности 24 участника с хроническим инсультом будут случайным образом распределены либо на тренировку на беговой дорожке в сочетании с ТП (ТТ+ТП), либо на обычную ТТ с образовательным подходом. 8-недельное вмешательство будет состоять из трех еженедельных занятий по 1 часу ТТ. Экспериментальная группа также получит ТП на 30 минут, а контрольная группа получит пособие с упражнениями для выполнения дома. Первичным результатом является изменение в журнале двигательной активности нижних конечностей. Кроме того, изменение скорости ходьбы, выносливости, функциональной силы и использования пораженного LE будет оцениваться через 3 и 6 месяцев после вмешательства.

Цель 2: Понять приемлемость и восприятие участниками ТП как инструмента для улучшения переноса навыков в реальные ситуации. Качественный подход будет использоваться для оценки приемлемости протокола TT + TP. Индивидуальные интервью будут проведены со всеми участниками, чтобы оценить их мнение о TP, в частности, их предполагаемое влияние TP на жизненные ситуации.

Цель 3: Изучить осуществимость тренировок на беговой дорожке с поддержкой веса тела в сочетании с поведенческими стратегиями для улучшения ходьбы и равновесия после инсульта. Соблюдение вмешательства будет измеряться количеством посещенных сеансов и количеством действий, выполненных за пределами клинических условий. Кроме того, будет изучена взаимосвязь между изменениями результатов после вмешательства и восприятием участников.

Гипотеза состоит в том, что использование ТП будет способствовать долгосрочному сохранению положительных изменений в ходьбе и равновесии, а также изменений в реальных ситуациях. Это пилотное исследование приведет к будущим исследованиям с более крупными выборками, чтобы сравнить эффект тренировок на беговой дорожке с поддержкой веса тела в сочетании с TP. Долгосрочная цель состоит в том, чтобы обеспечить систематическое сочетание стратегий для улучшения походки и подвижности после инсульта, которые могут быть реализованы в клинических условиях.

В этом исследовании наша цель состоит в том, чтобы объединить тренировку ходьбы с роботизированной беговой дорожкой и TP. TP адаптирован из нашей предыдущей работы с двигательной терапией, вызванной ограничением нижних конечностей. Будет проверено влияние комбинированной тренировки ходьбы на реальное использование пораженной нижней конечности, скорости ходьбы, выносливости, функциональной силы, а также влияние ТП на долгосрочное удержание. Кроме того, комбинированная тренировка TP + беговая дорожка будет полезной для пациента.

1. Участники: выборка и критерии отбора Участники будут набраны из списка пациентов, выписанных из Реабилитационного центра Испании при Университете Алабамы в Бирмингеме (UAB). Участники будут набраны из реестра лиц, перенесших инсульт и заинтересованных в исследованиях, проводимых отделением неврологии UAB.

   Критерии включения следующие: (1) 18 лет и старше; (2) не менее 6 месяцев после инсульта; (3) наличие двигательных нарушений нижних конечностей вследствие инсульта, (4) способность пройти не менее 10 футов с личной помощью или без нее; (5) освобожден от реабилитации. Участники будут исключены при наличии неконтролируемых клинических состояний, весе> 400 фунтов, поскольку это предел, поддерживаемый KineAssist, других неврологических состояниях, баллах по шкале краткого обследования психического состояния (MMSE) <24, невозможности дать информированное согласие и недостаточных языковых навыках. отвечать на вопросы, связанные с отбором, оценками и интервью.

   Сначала с участниками свяжутся по телефону, и исследование будет полностью объяснено, если участник заинтересован, будет проведено первое скрининговое интервью. Во время этого первого скрининга будут проверены критерии включения и доступность участников. Убедившись, что критерии включения соблюдены, будет назначено более тщательное личное скрининговое обследование для оценки когнитивных и двигательных функций участников. Всем участникам будет предложено добровольно предоставить информированное согласие.

   Всего будет отобрано 24 человека с хроническим инсультом, которые будут случайным образом распределены в группу ТТ+ТП (N=12) или группу ТТ (N=12). Расчет выборки был выполнен с использованием стандартного отклонения и размера эффекта LE-MAL, полученного из предыдущего исследования, проведенного PI.20 Это предложение на 90,9% позволяет выявить значительную разницу между исследуемыми группами в 1,55 улучшения по LE-MAL.

2. Вмешательство Все участники будут проходить одинаковую тренировку на роботизированной беговой дорожке. Тренировка, проводимая на роботизированной беговой дорожке, будет основываться на различных конструкциях ходьбы и равновесия, включая стояние, шагание, толчок, скорость, силу и выносливость. Для целенаправленного обучения участников будет использоваться роботизированное устройство KineAssistTM (KA). KA использует запатентованный механизм поддержки таза, чувствительный к силе, чтобы определить предполагаемую скорость ходьбы пользователя и направление движения по движущейся поверхности, что позволяет человеку двигаться с предполагаемой скоростью и темпом ходьбы. Устройство достаточно чувствительно, чтобы допускать внезапные пусковые и останавливающие движения, чтобы можно было выполнять задачи балансировки и реагировать на внезапные возмущения. Эта система однозначно отличается от беговой дорожки, которая движется только с фиксированной скоростью и может разрешать только повторяющиеся протоколы шагов. Роботизированная система, которая позволяет людям самостоятельно двигаться в сложных условиях, чтобы реализовать комбинаторный подход к оценке и вмешательству.

   Элемент переносного пакета тренировки на беговой дорожке с поддержкой веса тела был соответствующим образом изменен, чтобы соответствовать вмешательству в тренировку ходьбы. Процедуры TP будут проводиться, как описано ниже.

   В первый день лечения участников попросят подписать поведенческий контракт (БК). Цель BC состоит в том, чтобы: (1) обеспечить безопасность при улучшенном использовании LE, (2) увеличить использование более пострадавших LE в функциональной деятельности, когда это возможно, и (3) увеличить использование обоих LE в более скоординированным образом. Кроме того, поведенческий контракт формально вовлекает пациента в активное изучение дополнительных способов использования своего более затронутого LE в их домашней среде и в принятии подхода к решению проблем для достижения этой цели. БК будет разработан вместе с пациентом в конце первого дня лечения. Перед обсуждением договора терапевт разработает совместно с участником график ежедневной активности с момента пробуждения утром до прибытия в клинику для обучения в последующие дни и между сеансами.

   Кроме того, для каждого дня недели в течение периода лечения будет разработан список действий, которые необходимо выполнять за пределами клинических условий, Домашние навыки (HSA). Процесс HSA представляет собой метод переноса, предназначенный для поощрения использования более пораженного LE во время повседневной деятельности (ADL). HSA поддерживает поведенческий контракт и должен согласовываться с ним. Он будет предоставлен пациенту в виде письменного набора действий, которые необходимо выполнить после окончания сеанса лечения, и в нем есть компонент проверки. После того, как каждое действие выполнено за пределами лечебного учреждения, пациент проверяет этот пункт. Еще одним компонентом TP является домашняя практика после лечения. Целью выполнения домашних заданий после периода вмешательства является обеспечение дальнейшего прогресса в использовании LE после завершения программы вмешательства. С домашней практикой участникам предлагается ежедневно заниматься функциональными навыками и фитнесом. Эти действия будут поддерживать улучшения в использовании LE, реализованные в ходе протокола LE-CIMT, и, возможно, улучшать их. Ближе к концу лечения будет разработана и передана пациенту письменная индивидуальная программа домашней практики после лечения. Программа состоит из 7 отдельных списков, по одному на каждый день недели, повторяющихся еженедельно.

   Последним элементом TP является ведение журнала двигательной активности нижних конечностей (LE-MAL) во время всех сеансов лечения. Полное описание LE-MAL приведено в разделе «Результаты/Итоги» ниже.

   8-недельное вмешательство будет состоять из трех еженедельных занятий по 1 часу ТТ. Экспериментальная группа также получит ТП на 30 минут, а контрольная группа (группа ТТ) получит руководство с упражнениями и техниками растяжки. Терапевты попросят участников этой группы выбрать как минимум 2-3 упражнения и выполнять их по 30 минут каждый день.

3. Результаты Для оценки физической работоспособности и использования LE будут использоваться следующие основные инструменты оценки результатов: (1) основным результатом является журнал двигательной активности нижних конечностей (LE-MAL);20,21 (2) шкала баланса Берга (BBS). );22 (3) тест с ходьбой на 10 метров (10MWT);23 и (4) тест с ходьбой на 6 минут (6MWT).24 Вторичные результаты: (1) 5 раз сесть, чтобы встать (5TSTS);25 (2) Опросник избегающего поведения при страхе падения (FFABQ)36. LE-MAL — это полуструктурированное интервью, созданное в лаборатории UAB Constraint-Induced Therapy Research Group, которое состоит из вопросов, в которых участнику задают вопрос об уровне помощи, насколько хорошо он/она работает, и уровне уверенности при выполнении 14 различные ежедневные задачи (например, ходьба в помещении, подъем по лестнице) в реальной среде.20,41 LE-MAL исследует перенос навыков, на которые обращаются во время лечения, в различные контексты. Главный исследователь этого предложения широко использовал тест и участвовал в исследовании надежности и валидности LE-MAL, которое показало, что LE-MAL является надежным инструментом как в отношении результатов повторного тестирования (r = 0,93), так и внутренней согласованности. (альфа Кронбаха = 0,96).

Оценки будут проводиться во время визитов до, после лечения и последующих посещений (через 3 и 6 месяцев после окончания протокола вмешательства). Каждый оценочный визит будет длиться примерно 40 минут. Последующая оценка предоставит информацию о долгосрочном сохранении результатов и послужит основой для будущих исследований. Оценки до, после и после лечения будут сравниваться, чтобы исследовать наблюдаемые изменения по сравнению с исходным уровнем и долгосрочное сохранение этих изменений. Для этого будет использоваться анализ ковариации (ANCOVA) для анализа изменений между различными временными точками (после лечения и последующих оценок). Те субъекты, у которых есть полные данные, будут участвовать в анализе. В случае отсутствия данных будет проведен анализ чувствительности переноса последнего наблюдения (LOCF). Кроме того, пациентов с неполными данными последующего наблюдения будут сравнивать с субъектами с полными данными, чтобы увидеть, существенно ли различаются группы по исходным характеристикам.

Комплаентность будет описываться процентом посещенных сеансов и количеством действий, выполняемых за пределами клинических условий. Учитывая, что участники получат список из 10 действий, которые необходимо выполнить в реальном мире (домашнее задание по навыкам), всего во время вмешательства будет перечислено 560 действий. В предыдущем исследовании терапии, вызванной LE Constraint, участники выполняли примерно 85% действий. Однако это было более короткое вмешательство (2 недели), и при более длительном протоколе можно было бы наблюдать меньший процент, как и здесь. Таким образом, ожидается не менее 60% соблюдения перечня мероприятий.

После завершения лечения будет проведена качественная прядь. Участники будут опрошены лицом к лицу, чтобы определить точки зрения относительно протокола вмешательства, особенно приемлемости. Будут проводиться полуструктурированные подробные интервью относительно того, сколько времени занимает ТП (вне клинических условий), возможных рутинных модификаций и потенциальных предложений. Интервью будут проводить другие исследователи, обладающие знаниями и навыками в проведении качественных интервью и не участвующие в проведении лечения, чтобы избежать влияния на ответы участников. Интервью будут записаны на аудио и расшифрованы дословно. Интервьюер будет следовать сценарию, который предоставляет участникам обзор протокола интервью. Вопросы интервью будут включать в себя впечатление участника об элементах TP, перенос двигательных навыков, тренированных во время сеансов походки, в другие среды, соблюдение процедур и предложения по модификациям. Восприятие относительно состояния контроля также будет собираться с использованием тех же процедур.

Качественные данные будут проанализированы с помощью процедур тематического анализа, в которых основные темы, собранные в ходе интервью, будут классифицированы и представлены.27 Два исследователя будут кодировать стенограммы независимо друг от друга. Темы будут сравниваться и пересматриваться обоими кодерами. При необходимости темы будут доработаны, а окончательный список тем будет представлен на совместном дисплее.