Gångträning kombinerat med beteendestrategier för personer med stroke

Detta förslag syftar till att undersöka effekten av gångträning kombinerat med beteendestrategier på långsiktigt bibehållande av förbättringar av gångparametrar och användning av den påverkade nedre extremiteten i verkliga situationer.

Mål 1: Att bedöma överföring och långvarig bibehållande av gång- och balansfärdigheter efter robotträning på löpbandet kombinerat med TP. Totalt 24 deltagare med kronisk stoke kommer att slumpmässigt fördelas till antingen löpbandsträning kombinerat med TP (TT+TP) eller vanlig TT med ett pedagogiskt tillvägagångssätt. Interventionen på 8 veckor kommer att bestå av tre veckopass på 1 timmes TT. Experimentgruppen får även TP i 30 minuter och kontrollgruppen får en manual med övningar som ska utföras hemma. Det primära resultatet är förändringen i Lower-Extremity Motor Activity Log. Dessutom kommer förändring i gånghastighet, uthållighet, funktionell styrka och användning av den påverkade LE att bedömas 3 och 6 månader efter interventionen.

Mål 2: Att förstå deltagarnas acceptans och uppfattningar om TP som ett verktyg för att förbättra överföringen av färdigheter till verkliga situationer. En kvalitativ metod kommer att användas för att utvärdera acceptansen av TT + TP-protokollet. Individuella intervjuer kommer att genomföras med alla deltagare för att bedöma deras åsikter om TP, särskilt deras upplevda inflytande av TP på verkliga situationer.

Syfte 3: Att undersöka genomförbarheten av kroppsviktsstöd löpbandsträning kombinerat med beteendestrategier för att förbättra gång och balans efter stroke. Efterlevnad av interventionen kommer att mätas som antalet besökta sessioner och antalet aktiviteter som utförs utanför den kliniska miljön. Även sambandet mellan resultatet förändras efter interventionen och deltagarnas uppfattningar kommer att utforskas.

Hypotesen är att användningen av TP kommer att främja långsiktigt bibehållande av de positiva förändringarna i gång och balans och även förändringar i verkliga situationer. Denna pilotstudie kommer att leda till framtida studier med större prover för att jämföra effekten av löpbandsträning i kombination med TP. Det långsiktiga målet är att tillhandahålla en systematisk kombination av strategier för att förbättra gång och rörlighet efter stroke som kan implementeras i den kliniska miljön.

I denna studie är vårt mål att kombinera gångträning med ett robotlöpband och TP. TP är anpassad från vårt tidigare arbete med Lower-Extremity Constraint-Induced Movement Therapy. Effekten av den kombinerade gångträningen kommer att testas på verklig användning av den drabbade nedre extremiteten, gånghastighet, uthållighet, funktionell styrka samt effekten av TP på långvarig retention. Dessutom kommer den kombinerade TP + löpbandsträningen att vara meningsfull för patienten.

1. Deltagare: urvals- och urvalskriterier Deltagare kommer att rekryteras från en lista över patienter som har skrivits ut från Spain Rehabilitation Center vid University of Alabama i Birmingham (UAB). Deltagare kommer att rekryteras från ett register över personer som har haft en stroke och som är intresserade av forskning som sköts av neurologiska institutionen vid UAB.

   Inklusionskriterierna är följande: (1) 18 år eller äldre; (2) minst 6 månader efter stroke; (3) uppvisa motorisk funktionsnedsättning i nedre extremiteter sekundärt till stroke, (4) kunna gå minst 10 fot med eller utan personlig assistans; (5) utskriven från rehabilitering. Deltagare kommer att uteslutas om de föreligger okontrollerade kliniska tillstånd, vikt > 400lb eftersom denna gräns stöds av KineAssist, andra neurologiska tillstånd, en Mini-Mental State Examination-poäng (MMSE) <24, oförmåga att ge det informerade samtycket och otillräckliga språkkunskaper att svara på screening, bedömningar och intervjufrågor.

   Deltagarna kommer först att kontaktas per telefon och studien kommer att förklaras fullständigt, om deltagaren är intresserad kommer den första screeningintervjun att genomföras. Under denna första screening kommer inklusionskriterierna och deltagarnas tillgänglighet att kontrolleras. Efter att ha säkerställt att inklusionskriterierna har uppfyllts, kommer en mer grundlig screeningundersökning att planeras för att bedöma deltagarnas kognitiva och motoriska funktioner. Alla deltagare kommer att uppmanas att frivilligt ge informerat samtycke.

   Totalt 24 personer med kronisk stroke kommer att väljas ut och kommer att slumpmässigt fördelas till TT+TP (N=12) eller TT-grupp (N=12). Provberäkning utfördes med standardavvikelse och effektstorlek för LE-MAL som erhölls från en tidigare studie utförd av PI.20 Det här förslaget är 90,9 % driven för att upptäcka en signifikant skillnad mellan studiegrenar på 1,55 förbättring på LE-MAL.

2. Intervention Alla deltagare kommer att få samma robotlöpbandsutbildning. Träningen som genomförs på robotlöpbandet kommer att baseras på olika konstruktioner av gång och balans, inklusive stående, steg, framdrivning, hastighet, styrka och uthållighet. Robotenheten KineAssistTM (KA) kommer att användas för riktad träning av deltagare. KA använder en patenterad kraftavkännande bäckenstödsmekanism för att känna av användarens avsedda gånghastighet och riktning för att köra en rörlig yta, vilket gör att en person kan röra sig i sin egen avsedda gånghastighet och -takt. Enheten är tillräckligt känslig för att tillåta plötsliga start- och stopprörelser, så att balansuppgifter och svar på plötsliga störningar kan hanteras. Detta system är unikt annorlunda jämfört med ett löpband, som bara rör sig med en fast hastighet och endast kan tillåta repetitiva stegprotokoll. Robotsystemet som tillåter individer att röra sig i självstyrda hastigheter mot utmanande förhållanden för att implementera ett kombinatoriskt tillvägagångssätt för bedömning och intervention.

   Överföringspaketet i kroppsviktsstödet löpbandsträning modifierades i enlighet med detta för att passa insatsen för gångträning. TP-procedurerna kommer att administreras enligt beskrivningen nedan.

   På den första behandlingsdagen kommer deltagarna att uppmanas att underteckna beteendekontraktet (BC). Syftet med BC är att: (1) uppnå säkerhet samtidigt som man engagerar sig i förbättrad användning av LEs, (2) öka användningen av de mer drabbade LEs i funktionella aktiviteter när det är möjligt, och (3) öka användningen av båda LEs i en mer samordnat sätt. Dessutom engagerar beteendekontraktet patienten formellt att aktivt utforska fler sätt att använda sin mer drabbade LE i sin hemmiljö och att anta ett problemlösningssätt för att uppnå detta syfte. BC kommer att utarbetas med patienten i slutet av den första behandlingsdagen. Innan avtalet diskuteras kommer terapeuten i samarbete med deltagaren att utveckla ett dagligt aktivitetsschema från uppvaknandet på morgonen till ankomst till kliniken för träning under efterföljande dagar, och mellan sessionerna.

   En lista över aktiviteter som ska utföras utanför den kliniska miljön, Home Skill Assignment (HSA), kommer också att tas fram för varje dag i veckan under behandlingsperioden. HSA-processen är en överföringsteknik utformad för att uppmuntra användningen av den mer drabbade LE under aktiviteter i det dagliga livet (ADL). HSA stödjer och bör vara överens med beteendekontraktet. Den kommer att ges till patienten som en skriftlig uppsättning aktiviteter som ska utföras efter avslutad behandlingssession och den har en avcheckningskomponent. Efter att varje aktivitet har utförts utanför behandlingsmiljön kontrollerar patienten den posten. En annan komponent i TP är hemövningen efter behandling. Syftet med hemuppgiftsträning efter interventionsperioden är att säkerställa fortsatta framsteg med LE-användning efter att interventionsprogrammet är avslutat. Med hemmaträning uppmuntras deltagarna att engagera sig i funktionella färdigheter och träningsaktiviteter på en daglig basis. Dessa aktiviteter kommer att upprätthålla förbättringar i LE-användning som realiserats under LE-CIMT-protokollet och eventuellt förbättra dem. Mot slutet av behandlingen kommer ett skriftligt individualiserat hemövningsprogram efter behandlingen att utvecklas och ges till patienten. Programmet består av 7 separata listor, en för varje veckodag, som upprepas varje vecka.

   Det sista TP-elementet är administreringen av Lower-Extremity Motor Activity Log (LE-MAL) under alla behandlingstillfällen. En fullständig beskrivning av LE-MAL finns i avsnittet Resultat/Resultat nedan.

   Interventionen på 8 veckor kommer att bestå av tre veckopass på 1 timmes TT. Försöksgruppen får även TP:n i 30 minuter och kontrollgruppen (TT-gruppen) får en handbok med övningar och stretchtekniker. Terapeuter kommer att be deltagarna i denna grupp att ta upp minst 2-3 aktiviteter och utföra dem i 30 minuter varje dag.

3. Resultat För att bedöma LE fysiska prestanda och användning kommer följande primära resultatverktyg att användas: (1) det primära resultatet är Lower Extremity Motor Activity Log (LE-MAL);20,21 (2) Berg Balance Scale (BBS) );22 (3) 10 meters gångtest (10MWT);23 och (4) 6 minuters gångtest (6MWT).24 De sekundära resultaten är: (1) 5 gånger sitta för att stå (5TSTS);25 (2) Frågeformulär om rädsla för att falla Undvikande Behavior Questionnaire (FFABQ).36 LE-MAL är en semistrukturerad intervju, skapad i UAB Constraint-Induced Therapy Research Group-laboratoriet, som består av frågor som frågar deltagaren nivån på assistansen, hur bra hennes/hans prestation är och nivån av självförtroende när han/hon utför 14 olika dagliga uppgifter (t.ex. gå inomhus, gå i trappor) i verklig miljö.20,41 LE-MAL undersöker överföringen av de färdigheter som behandlas under behandlingen till olika sammanhang. Huvudutredaren av detta förslag har använt testet i stor utsträckning och har deltagit i en reliabilitets- och validitetsstudie av LE-MAL som visade att LE-MAL är ett tillförlitligt verktyg i både test-retestresultat (r=0,93) och intern konsistens (Cronbachs alfa = 0,96).

Bedömningar kommer att ges under för-, efterbehandlings- och uppföljningsbesök (3 och 6 månader efter slutet av interventionsprotokollet). Varje bedömningsbesök tar cirka 40 minuter. Uppföljningsbedömningen kommer att ge information om långsiktigt bibehållande av resultat och kommer att ligga till grund för framtida forskning. Före-, efterbehandlings- och uppföljningsbedömningar kommer att jämföras för att undersöka observerade förändringar jämfört med baslinjen och långvarig bibehållande av dessa förändringar. För detta kommer en analys av kovarians (ANCOVA) att användas för att analysera förändringarna mellan olika tidpunkter (efterbehandlings- och uppföljningsbedömningar). De försökspersoner med fullständiga data kommer att bidra till analysen. I händelse av att data saknas kommer en känslighetsanalys för sista observation överförd (LOCF) att genomföras. Dessutom kommer de med ofullständiga uppföljningsdata att jämföras med försökspersoner med fullständiga data för att se om grupperna skiljer sig signifikant i baslinjeegenskaper.

Överensstämmelse kommer att beskrivas av andelen besökta sessioner och antalet aktiviteter som utförs utanför den kliniska miljön. Med tanke på att deltagarna kommer att få en lista med 10 aktiviteter som ska utföras i den verkliga världen (Home Skill assignment), kommer totalt 560 aktiviteter att listas under interventionen. I en tidigare LE Constraint-inducerad terapistudie utförde deltagarna cirka 85 % av aktiviteterna. Detta var dock en kortare intervention (2 veckor) och en lägre procentandel kan observeras i längre protokoll som avsikten här. Således förväntas minst 60 % av efterlevnaden av listan över aktiviteter.

En kvalitativ del kommer att genomföras efter avslutad behandling. Deltagarna kommer att intervjuas ansikte mot ansikte för att bestämma perspektiv på interventionsprotokollet, särskilt acceptans. Semistrukturerade, djupintervjuer kommer att genomföras om hur tidskrävande TP är (utanför den kliniska miljön), eventuella rutinmässiga ändringar och potentiella förslag. Intervjuerna kommer att genomföras av andra forskare som är kunniga och skickliga i kvalitativ intervju och är oengagerade i leveransen av behandlingen för att undvika påverkan på deltagarnas svar. Intervjuerna kommer att spelas in på ljud och transkriberas ordagrant. Intervjuaren kommer att följa ett manus som ger deltagarna en överblick över intervjuprotokollet. Intervjufrågorna kommer att inkludera deltagarnas intryck av delarna av TP, överföring av motoriska färdigheter som tränats under gångpasset till andra miljöer, efterlevnad av procedurer och förslag på modifieringar. Uppfattningar om kontrollvillkoret kommer också att samlas in med samma procedurer.

Den kvalitativa datan kommer att analyseras genom tematiska analysprocedurer där huvudteman som samlats in under intervjun kommer att kategoriseras och rapporteras.27 Två forskare kommer att koda transkripten oberoende av varandra. Teman kommer att jämföras och revideras av båda kodarna. Teman kommer att förfinas vid behov, och den slutliga listan med teman kommer att redovisas i en gemensam visning.