Bloc latéral du quadratus lumborum versus bloc plan transverse de l'abdomen en chirurgie laparoscopique

Cette étude prospective randomisée en groupes parallèles à l'insu des observateurs a été menée conformément aux tentes de la Déclaration d'Helsinki. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique institutionnel local et le comité d'examen institutionnel local de l'hôpital universitaire du Fayoum et un consentement éclairé écrit a été obtenu de 50 patients adultes programmés pour des interventions chirurgicales abdominales laparoscopiques électives (réparation d'une hernie inguinale-extraction DIU manquée-appendicectomie-ligature de la veine ovarienne ) entre juillet 2019 et février 2020.

Les patients ont été répartis au hasard en deux groupes (groupe QLB n = 25 et groupe TAPB n = 25) en utilisant des nombres aléatoires générés par ordinateur conservés dans des enveloppes opaques séparées qui ont été ouvertes par l'investigateur de l'étude juste avant le bloc. Le patient et le collecteur de données n'étaient pas au courant de l'attribution du groupe jusqu'à la fin de l'étude.

Un bilan préopératoire (antécédents, examen et investigations) a été réalisé (selon le protocole local d'évaluation des patients). Les caractéristiques démographiques : âge, poids, taille et IMC ont été enregistrées lors du bilan préopératoire des patients. Tous les patients ont reçu 150 mg de comprimé oral de ranitidine le soir et le matin juste avant l'opération en tant que prémédication. Avant la chirurgie, les participants ont reçu une formation sur le score de douleur VAS (0-10) (où 0 = pas de douleur et 10 = pire douleur compréhensible) et les détails des procédures de bloc nerveux. Après un jeûne de 6 heures, les patients sont emmenés au bloc opératoire.

À l'arrivée en salle d'opération, des moniteurs standard (oxymètre de pouls, surveillance non invasive de la pression artérielle, capnographie et électrocardiogramme) ont été appliqués et poursuivis tout au long de l'opération, une canule intraveineuse périphérique (IV) de calibre 18 a été insérée, midazolam IV 0,03 mgkg-1, métoclopramide 10 mg, et de la ceftriaxone 1 g ont été administrés à tous les patients en prémédication puis une pré-oxygénation avec O2 100% pendant au moins 3 min puis l'induction de l'anesthésie a été faite avec du fentanyl 1μgkg-1, du propofol 1,5-2 mgkg-1 et de l'atracurium 0,5 mgkg -1. L'anesthésie a été maintenue par une ventilation à volume contrôlé (VCV) volume courant 6-8 mlkg-1 avec de l'oxygène et de l'air (50:50) avec un objectif d'EtCO2≈ 35-40 mmHg, isoflurane 1:1,5 % concentration volumique et atracurium 0,1 mgkg-1 toutes les 20-30 minutes.

La solution à l'étude a été préparée dans deux seringues contenant chacune 20 ml de bupivacaïne à 0,25 %. À la fin de la chirurgie et avant la récupération de l'anesthésie générale, les deux blocs ont été effectués à l'aide d'une sonde à ultrasons à haute fréquence Active Array L12-4 (8-13 MHz) ou d'un appareil à ultrasons (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA) et une aiguille échogène de calibre 22, 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Allemagne).

Pour le groupe bloc quadratus lumborum échoguidé, le patient était placé en décubitus latéral et la peau était stérilisée à la povidone iodée. Ensuite, une sonde linéaire à haute fréquence a été placée au-dessus de la crête iliaque pour reconnaître les trois couches des muscles de la paroi abdominale. Le muscle transverse de l'abdomen était tracé en arrière jusqu'à l'apparition de l'aponévrose transverse, puis la sonde était légèrement inclinée caudale pour rehausser l'aspect de l'aponévrose transverse. Le QL a été identifié en dedans de l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen. Ensuite, l'aiguille a été insérée de supéro-antérieur à postéro-inférieur et avancée en utilisant une technique plane jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille atteigne le bord antérolatéral du QL à sa jonction avec le fascia transversalis. Après aspiration négative (pour exclure l'injection intravasculaire), la position correcte de l'aiguille a été confirmée par hydrodissection en utilisant 1 ml de solution saline normale. Ensuite, 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % ont été appliqués. La même technique a été réalisée de l'autre côté.

Pour le bloc TAP échoguidé, la peau a été stérilisée à la povidone iodée. La sonde a été placée dans la ligne médio-axillaire au-dessus du niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure, puis a glissé crânialement jusqu'aux trois muscles de la paroi abdominale identifiés (muscle oblique externe (EAO), muscle oblique interne (IOM) et muscle transverse de l'abdomen (TAM). )). L'aiguille a été avancée en utilisant la technique dans le plan jusqu'à ce qu'elle atteigne le plan transversal de l'abdomen entre l'IOM et le TAM, la position correcte de l'aiguille a été prouvée par hydrodissection en utilisant 1 ml de solution saline normale. Une injection de 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % a été appliquée. La même technique a été réalisée de l'autre côté.

Après avoir effectué le bloc, l'anesthésie a été interrompue et l'extubation trachéale a été effectuée une fois que le patient a rempli les critères d'extubation. Les patients ont été transférés en unité de soins post-anesthésiques (USPA), où ils sont sortis de l'USPA après un score d'Aldrete modifié≥9. L'échelle visuelle analogique (EVA) a été utilisée pour évaluer la douleur postopératoire. Tous les patients ont reçu des antalgiques selon le protocole institutionnel local comme suit (paracétamol 1 g en perfusion IV/8 h et kétorolac 30 mg IM/12 h). Une analgésie de secours postopératoire avec du sulfate de morphine IV a été administrée aux patients avec EVA> 4 à une dose bolus de 3 mg avec une dose maximale de 15 mg par 4 heures ou 45 mg par 24 heures.

La taille de l'échantillon a été estimée à l'aide de la version 3.1.9.2 du logiciel G*Power© (Institut de psychologie expérimentale, Université Heinrich Heine, Düsseldorf, Allemagne)149 avec la consommation totale d'opioïdes parmi les deux groupes comme résultat primaire principal. Des recherches similaires antérieures150 ont démontré que la taille de l'effet entre les deux groupes devait être importante de 1,12 et ont calculé que 42 patients (21 patients par groupe) permettraient d'atteindre une puissance de 95 % avec un taux d'erreur de type I de 0,05. Cependant, nous avons assigné 50 patients (25 patients par groupe) pour compenser la perte de données. Les données recueillies ont été organisées, tabulées et analysées statistiquement à l'aide du progiciel informatique statistique SPSS version 22 (SPSS Inc, États-Unis). Les données ont été testées pour la normalité à l'aide du test de Shapiro-Wilks. Les variables numériques telles que l'âge, le poids corporel, la taille et l'IMC ont été distribuées normalement et ont été décrites comme moyenne ± écart type (ET). Un test t indépendant a été utilisé pour comparer les valeurs moyennes des deux groupes. D'autres variables n'étaient pas distribuées normalement et étaient présentées sous forme de médiane et d'intervalle interquartile (IQR) ; Le test U de Mann-Whitney a été utilisé comme test de signification. La variable time-to-event (délai de demande d'analgésique) a été évaluée à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier, et le test du logrank a été utilisé pour comparer les groupes. Les données qualitatives ont été présentées sous forme de nombres et de pourcentages, et le test du chi carré a été utilisé pour déterminer la signification. Une valeur P bilatérale <0,05 était considérée comme statistiquement significative.