Boczna blokada mięśnia czworobocznego lędźwiowego kontra blok płaszczyzny poprzecznej brzucha w chirurgii laparoskopowej

To prospektywne, randomizowane, zaślepione przez obserwatorów badanie grup równoległych zostało przeprowadzone zgodnie z namiotami Deklaracji Helsińskiej. Badanie to zostało zatwierdzone przez lokalną instytucjonalną komisję etyczną i lokalną instytucjonalną komisję odwoławczą szpitala uniwersyteckiego w Fayoum i uzyskano pisemną świadomą zgodę od 50 dorosłych pacjentów zaplanowanych na planowe laparoskopowe zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej (operacja przepukliny pachwinowej, pominięta ekstrakcja IUCD, wycięcie wyrostka robaczkowego, podwiązanie żyły jajnikowej) ) w okresie od lipca 2019 r. do lutego 2020 r.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup (grupa QLB n=25 i grupa TAPB n=25) przy użyciu generowanych komputerowo liczb losowych przechowywanych w oddzielnych nieprzezroczystych kopertach, które badacz badania otworzył tuż przed blokadą. Pacjent i osoba zbierająca dane nie byli świadomi przydziału do grupy do końca badania.

Dokonano oceny przedoperacyjnej (wywiad, badanie i badania) (zgodnie z lokalnym protokołem oceny pacjentów). W ocenie przedoperacyjnej pacjentów rejestrowano cechy demograficzne: wiek, masę ciała, wzrost i BMI. Wszyscy chorzy otrzymywali tabletkę doustną 150 mg ranitydyny wieczorem i rano tuż przed operacją jako premedykację. Przed zabiegiem uczestnicy zostali poinformowani o skali bólu VAS (0-10) (gdzie 0 = brak bólu, a 10 = najgorszy zrozumiały ból) oraz o szczegółach procedury blokady nerwu. Po 6-godzinnej głodówce chorzy trafiali na salę operacyjną.

Po przybyciu na salę operacyjną zastosowano standardowe monitory (pulsoksymetr, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, kapnografię i elektrokardiogram) i kontynuowano przez całą operację, wprowadzono kaniulę obwodową dożylną (IV) 18 G, midazolam IV 0,03 mgkg-1, metoklopramid Wszystkim pacjentom podano 10 mg i 1 g ceftriaksonu w ramach premedykacji, następnie preoksygenację 100% O2 przez co najmniej 3 min, następnie wykonano indukcję znieczulenia fentanylem 1 μgkg-1, propofolem 1,5-2 mgkg-1 i atrakurium 0,5 mgkg -1. Znieczulenie podtrzymywano wentylacją kontrolowaną objętościowo (VCV) objętość oddechowa 6-8 mlkg-1 z tlenem i powietrzem (50:50) z docelowym stężeniem EtCO2≈ 35-40 mmHg, stężeniem izofluranu 1:1,5% obj. i atrakurium 0,1 mgkg-1 co 20-30 minut.

Badany roztwór przygotowano w dwóch strzykawkach, z których każda zawierała 20 ml 0,25% bupiwakainy. Pod koniec zabiegu i przed wybudzeniem ze znieczulenia ogólnego obie blokady zostały wykonane za pomocą sondy ultrasonograficznej o wysokiej częstotliwości Active Array L12-4 (8-13MHz) aparatu ultrasonograficznego (Philips clear vue350, Philips health, Andover MA01810, USA) oraz igłę echogeniczną 22 G, 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Niemcy).

W grupie blokującej mięsień czworoboczny lędźwi pod kontrolą USG pacjentkę ułożono w pozycji bocznej i przeprowadzono sterylizację skóry powidonem jodowym. Następnie nad grzebieniem biodrowym umieszczono sondę liniową o wysokiej częstotliwości, aby rozpoznać trzy warstwy mięśni ściany brzucha. Mięsień poprzeczny brzucha śledzono od tyłu, aż do pojawienia się rozcięgna poprzecznego, następnie sonda była lekko pochylona doogonowo, aby poprawić wygląd rozcięgna poprzecznego. QL zidentyfikowano przyśrodkowo do rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha. Następnie igłę wprowadzano od górno-przedniej do tylno-dolnej i wprowadzano techniką w płaszczyźnie, aż czubek igły osiągnął przednio-boczną granicę QL w miejscu połączenia z powięzią poprzeczną. Po negatywnej aspiracji (w celu wykluczenia wstrzyknięcia donaczyniowego) prawidłowe położenie igły potwierdzono metodą hydrodysekcji przy użyciu 1 ml normalnej soli fizjologicznej. Następnie podano 20 ml 0,25% bupiwakainy. Ta sama technika została wykonana z drugiej strony.

W przypadku blokady TAP pod kontrolą USG przeprowadzono sterylizację skóry powidonem jodowym. Sondę umieszczano w linii pachowej środkowej powyżej poziomu kolca biodrowego przedniego górnego, a następnie przesuwano doczaszkowo aż do zidentyfikowania trzech mięśni ściany brzucha (mięsień skośny zewnętrzny (EAO), mięsień skośny wewnętrzny (IOM) i mięsień poprzeczny brzucha (TAM) )). Igłę wprowadzano techniką w płaszczyźnie, aż osiągnęła płaszczyznę poprzeczną brzucha między IOM a TAM, prawidłowe położenie igły potwierdzono przez hydrodysekcję przy użyciu 1 ml soli fizjologicznej. Zastosowano wstrzyknięcie 20 ml 0,25% bupiwakainy. Ta sama technika została wykonana z drugiej strony.

Po wykonaniu bloku przerwano znieczulenie i wykonano ekstubację tchawicy, gdy pacjent spełnił kryteria ekstubacji. Pacjenci zostali przeniesieni na oddział opieki po anestezjologii (PACU), gdzie zostali wypisani z PACU po zmodyfikowanej punktacji Aldrete ≥9. Do oceny bólu pooperacyjnego zastosowano wizualną skalę analogową (VAS). Wszyscy pacjenci otrzymywali leki przeciwbólowe zgodnie z lokalnym protokołem instytucji w następujący sposób (paracetamol 1 g we wlewie dożylnym/8 godz. i ketorolak 30 mg domięśniowo/12 godz.). Pooperacyjny ratunkowy środek przeciwbólowy za pomocą siarczanu morfiny IV podano pacjentom z VAS >4 w dawce bolusa zwiększanej o 3 mg z maksymalną dawką 15 mg na 4 godziny lub 45 mg na 24 godziny.

Wielkość próby oszacowano za pomocą oprogramowania G*Power© w wersji 3.1.9.2 (Instytut Psychologii Eksperymentalnej, Uniwersytet Heinricha Heinego, Dusseldorf, Niemcy)149 z całkowitym spożyciem opioidów w obu grupach jako głównym głównym wynikiem. Wcześniejsze podobne badania150 wykazały, że spodziewana wielkość efektu między dwiema grupami była duża i wynosiła 1,12, i obliczono, że 42 pacjentów (21 pacjentów na grupę) zapewniłoby osiągnięcie mocy 95% przy współczynniku błędu typu I wynoszącym 0,05. Jednak wyznaczyliśmy 50 pacjentów (25 pacjentów na grupę), aby zrekompensować utratę danych. Zebrane dane zostały uporządkowane, zestawione w tabelach i przeanalizowane statystycznie przy użyciu statystycznego pakietu komputerowego oprogramowania SPSS w wersji 22 (SPSS Inc, USA). Dane testowano pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilksa. Zmienne liczbowe, takie jak wiek, masa ciała, wzrost i BMI, miały rozkład normalny i zostały opisane jako średnia ± odchylenie standardowe (SD). Do porównania średnich wartości z dwóch grup zastosowano niezależny test t. Pozostałe zmienne nie miały rozkładu normalnego i zostały przedstawione jako mediana i rozstęp międzykwartylowy (IQR); Jako test istotności zastosowano test U Manna-Whitneya. Zmienną czasu do wystąpienia zdarzenia (czas do żądania środka przeciwbólowego) oceniono metodą Kaplana-Meiera, a do porównania grup zastosowano test log-rank. Dane jakościowe przedstawiono w postaci liczbowej i procentowej, a do określenia istotności zastosowano test chi-kwadrat. Dwustronną wartość P <0,05 uznano za istotną statystycznie.