Боковая блокада квадратной мышцы поясницы в сравнении с блокадой поперечной мышцы живота в лапароскопической хирургии

Это проспективное рандомизированное слепое исследование параллельных групп было проведено после палаток Хельсинкской декларации. Это исследование было одобрено местным институциональным комитетом по этике и местным институциональным наблюдательным советом университетской больницы Файюм, и письменное информированное согласие было получено от 50 взрослых пациентов, которым были назначены плановые лапароскопические абдоминальные хирургические процедуры (устранение паховой грыжи, пропущенная экстракция ВМС, аппендэктомия, перевязка вены яичника). ) в период с июля 2019 года по февраль 2020 года.

Пациенты были случайным образом распределены на две группы (группа QLB n = 25 и группа TAPB n = 25) с использованием сгенерированных компьютером случайных чисел, хранящихся в отдельных непрозрачных конвертах, которые исследователь открывал непосредственно перед блоком. Пациент и сборщик данных не знали о распределении по группам до конца исследования.

Была проведена предоперационная оценка (анамнез, осмотр и исследования) (в соответствии с местным протоколом, разработанным для оценки пациентов). Демографические характеристики: возраст, вес, рост и ИМТ регистрировались при предоперационной оценке пациентов. Все пациенты получали таблетку ранитидина 150 мг перорально на ночь и утром непосредственно перед операцией в качестве премедикации. Перед операцией участники были проинформированы об оценке боли по ВАШ (0-10) (где 0 = отсутствие боли и 10 = сильная понятная боль) и подробностях процедур блокады нервов. После 6-часового голодания больных переводили в операционную.

По прибытии в операционную были применены стандартные мониторы (пульсоксиметр, неинвазивный мониторинг артериального давления, капнография и электрокардиограмма), которые продолжались на протяжении всей операции, была введена периферическая внутривенная (ВВ) канюля 18G, внутривенно мидазолам 0,03 мг/кг, метоклопрамид. 10 мг и 1 г цефтриаксона вводили всем пациентам в качестве премедикации, затем проводили преоксигенацию 100% О2 в течение не менее 3 мин, затем проводили индукцию анестезии фентанилом 1 мкг/кг, пропофолом 1,5-2 мг/кг и атракурием 0,5 мг/кг. -1. Анестезия поддерживалась вентиляцией с регулируемым объемом (VCV), дыхательный объем 6-8 млкг-1 кислородом и воздухом (50:50) с целевым значением EtCO2≈ 35-40 мм рт.ст., изофлураном 1:1,5 % объемной концентрации и атракурием 0,1 мгкг-1 каждые 20-30 минут.

Исследуемый раствор готовили в двух шприцах, каждый из которых содержал по 20 мл бупивакаина 0,25%. По окончании операции и до выхода из наркоза выполнялись либо блокады с помощью высокочастотного ультразвукового датчика Active Array L12-4 (8-13 МГц) аппарата УЗИ (Philips clear vue350, Philips health, Andover MA01810, США). и эхогенная игла 22G, 50 мм (Stimuplex D; B Braun, Германия).

В группе блокады квадратной мышцы поясницы под ультразвуковым контролем пациент был помещен в боковое положение, и была проведена стерилизация кожи повидон-йодом. Затем над гребнем подвздошной кости помещали высокочастотный линейный датчик для распознавания трех слоев мышц брюшной стенки. Поперечная мышца живота прослеживалась кзади до появления поперечного апоневроза, затем датчик слегка наклонялся каудально, чтобы улучшить внешний вид поперечного апоневроза. QL определяли медиальнее апоневроза поперечной мышцы живота. Затем иглу вводили от верхне-переднего к задне-нижнему и продвигали в плоскости, пока кончик иглы не достигал переднебокового края QL в месте его соединения с поперечной фасцией. После отрицательной аспирации (чтобы исключить внутрисосудистую инъекцию) правильное положение иглы подтверждали гидродиссекцией с использованием 1 мл физиологического раствора. Затем наносили 20 мл 0,25% бупивакаина. Та же техника была выполнена с другой стороны.

При ТАР-блокаде под ультразвуковым контролем стерилизацию кожи проводили повидон-йодом. Датчик помещали по средней подмышечной линии выше уровня передней верхней ости подвздошной кости, затем скользили краниально до тех пор, пока не были идентифицированы три мышцы брюшной стенки (наружная косая мышца (EAO), внутренняя косая мышца (IOM) и поперечная мышца живота (TAM). )). Проведение иглы в плоскости проводилось до поперечной плоскости живота между ВОМ и ТАМ, правильность положения иглы подтверждалась гидродиссекцией с использованием 1 мл физиологического раствора. Была применена инъекция 20 мл 0,25% бупивакаина. Та же техника была выполнена с другой стороны.

После выполнения блокады анестезию прекращали и выполняли экстубацию трахеи при выполнении пациентом критериев экстубации. Пациенты были переведены в отделение постанестезиологической помощи (PACU), откуда они были выписаны из PACU после модифицированного балла Aldrete ≥9. Для оценки послеоперационной боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Все пациенты получали анальгетики в соответствии с протоколом местного учреждения следующим образом (парацетамол 1 г в/в инфузия/8 ч и кеторолак 30 мг в/м/12 ч). Пациентам с ВАШ >4 была назначена послеоперационная спасательная анальгезия сульфатом морфина внутривенно в болюсной дозе с шагом 3 мг с максимальной дозой 15 мг за 4 часа или 45 мг за 24 часа.

Размер выборки оценивался с использованием программного обеспечения G*Power© версии 3.1.9.2 (Институт экспериментальной психологии, Университет Генриха Гейне, Дюссельдорф, Германия)149 с общим потреблением опиоидов среди двух групп в качестве основного первичного результата. Предыдущие аналогичные исследования150 показали, что размер эффекта между двумя группами должен был быть большим, равным 1,12, и было подсчитано, что 42 пациента (по 21 пациенту в группе) обеспечат мощность 95% с частотой ошибок I типа 0,05. Однако мы выделили 50 пациентов (по 25 пациентов в группе), чтобы компенсировать потерю данных. Собранные данные были систематизированы, сведены в таблицы и подвергнуты статистическому анализу с использованием статистического компьютерного пакета SPSS версии 22 (SPSS Inc, США). Данные были проверены на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилкса. Числовые переменные, такие как возраст, масса тела, рост и ИМТ, распределялись нормально и описывались как среднее значение ± стандартное отклонение (SD). Для сравнения средних значений двух групп использовали независимый t-критерий. Другие переменные не имели нормального распределения и были представлены в виде медианы и межквартильного размаха (IQR); В качестве критерия значимости использовали U-критерий Манна-Уитни. Переменную времени до события (время до потребности в обезболивании) оценивали с использованием метода Каплана-Мейера, а для сравнения групп использовали логранговый критерий. Качественные данные были представлены в виде чисел и процентов, а для определения значимости использовался критерий хи-квадрат. Двустороннее значение P <0,05 считалось статистически значимым.