Blocco laterale del quadrato lombare rispetto al blocco del piano trasverso dell'addome in chirurgia laparoscopica

Questo studio prospettico randomizzato, a gruppi paralleli in cieco per l'osservatore è stato condotto seguendo le tende della Dichiarazione di Helsinki. Questo studio è stato approvato dal comitato etico istituzionale locale e dal comitato di revisione istituzionale locale dell'ospedale universitario Fayoum e il consenso informato scritto è stato ottenuto da 50 pazienti adulti programmati per procedure chirurgiche addominali laparoscopiche elettive (riparazione dell'ernia inguinale-mancata estrazione IUCD-appendicectomia-legatura della vena ovarica ) tra luglio 2019 e febbraio 2020.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale in due gruppi (gruppo QLB n=25 e gruppo TAPB n=25) utilizzando numeri casuali generati dal computer tenuti in buste opache separate che sono state aperte dall'investigatore dello studio appena prima del blocco. Il paziente e il raccoglitore di dati non erano a conoscenza dell'assegnazione del gruppo fino alla fine dello studio.

È stata eseguita la valutazione preoperatoria (anamnesi, esame e indagini) (secondo il protocollo locale progettato per valutare i pazienti). Caratteristiche demografiche: età, peso, altezza e BMI sono stati registrati nella valutazione preoperatoria dei pazienti. Tutti i pazienti hanno ricevuto compresse orali di ranitidina da 150 mg la sera e la mattina appena prima dell'operazione come premedicazione. Prima dell'intervento chirurgico, i partecipanti hanno ricevuto informazioni sul punteggio del dolore VAS (0-10) (dove 0 = nessun dolore e 10 = peggior dolore comprensibile) e sui dettagli delle procedure di blocco nervoso. Dopo un digiuno di 6 ore, i pazienti sono stati portati in sala operatoria.

All'arrivo in sala operatoria sono stati applicati monitor standard (pulsossimetro, monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa, capnografia ed elettrocardiogramma) e continuati per tutta l'operazione, è stata inserita una cannula endovenosa periferica di calibro 18, midazolam IV 0,03 mgkg-1, metoclopramide 10 mg e ceftriaxone 1 gm sono stati somministrati a tutti i pazienti come premedicazione, quindi pre-ossigenazione con O2 100% per almeno 3 minuti, quindi è stata eseguita l'induzione dell'anestesia con fentanil 1μgkg-1, propofol 1,5-2 mgkg-1 e atracurio 0,5 mgkg -1. L'anestesia è stata mantenuta mediante ventilazione a volume controllato (VCV) volume corrente 6-8 mlkg-1 con ossigeno e aria (50:50) con target di EtCO2≈ 35-40 mmHg, isoflurano 1:1,5% di concentrazione in volume e atracurio 0,1 mgkg-1 ogni 20-30 minuti.

La soluzione dello studio è stata preparata in due siringhe contenenti ciascuna 20 ml di bupivacaina 0,25%. Alla fine dell'intervento chirurgico e prima del recupero dall'anestesia generale, entrambi i blocchi sono stati eseguiti utilizzando una sonda ad ultrasuoni ad alta frequenza Active Array L12-4 (8-13 MHz) di una macchina ad ultrasuoni (Philips clear vue350, Philips healthcare, Andover MA01810, USA) e un ago ecogeno di calibro 22, 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Germania).

Per il gruppo di blocco del quadratus lumborum ecoguidato, il paziente è stato posto in posizione laterale e la sterilizzazione della pelle è stata eseguita con iodio povidone. Quindi una sonda lineare ad alta frequenza è stata posizionata sopra la cresta iliaca per riconoscere i tre strati dei muscoli della parete addominale. Il trasverso dell'addome è stato tracciato posteriormente fino alla comparsa dell'aponeurosi del trasverso, quindi la sonda si è inclinata leggermente verso la parte caudale per migliorare l'aspetto dell'aponeurosi del trasverso. QL è stato identificato medialmente all'aponeurosi del muscolo trasverso dell'addome. Quindi l'ago è stato inserito da supero-anteriore a postero-inferiore e fatto avanzare usando la tecnica in plane fino a quando la punta dell'ago ha raggiunto il bordo anterolaterale del QL alla sua giunzione con la fascia trasversalis. Dopo l'aspirazione negativa (per escludere l'iniezione intravascolare), la corretta posizione dell'ago è stata confermata mediante idrodissezione utilizzando 1 mL di soluzione fisiologica. Quindi sono stati applicati 20 ml di bupivacaina allo 0,25%. La stessa tecnica è stata eseguita dall'altra parte.

Per il blocco TAP guidato da ultrasuoni, la sterilizzazione della pelle è stata eseguita con iodio povidone. La sonda è stata posizionata sulla linea medio-ascellare sopra il livello della spina iliaca anteriore superiore, quindi è stata fatta scorrere cranialmente fino a identificare i tre muscoli della parete addominale (muscolo obliquo esterno (EAO), muscolo obliquo interno (IOM) e muscolo trasverso dell'addome (TAM) )). L'ago è stato fatto avanzare utilizzando la tecnica in-plane fino a raggiungere il piano trasverso dell'addome tra IOM e TAM, la corretta posizione dell'ago è stata dimostrata mediante idrodissezione utilizzando 1 mL di soluzione fisiologica. È stata applicata un'iniezione di 20 ml di bupivacaina allo 0,25%. La stessa tecnica è stata eseguita dall'altra parte.

Dopo aver eseguito il blocco, l'anestesia è stata interrotta e l'estubazione tracheale è stata eseguita una volta che il paziente soddisfaceva i criteri di estubazione. I pazienti sono stati trasferiti all'unità di cura post-anestetica (PACU), dove sono stati dimessi dalla PACU dopo un punteggio Aldrete modificato ≥9. La scala analogica visiva (VAS) è stata utilizzata per valutare il dolore postoperatorio. Tutti i pazienti hanno ricevuto analgesici secondo il protocollo istituzionale locale come segue (paracetamolo 1 gm IV infusione/8 ore e ketorolac 30 mg IM/12 ore). Un'analgesia di salvataggio postoperatoria con morfina solfato IV è stata somministrata a pazienti con VAS >4 a una dose in bolo di 3 mg con incrementi con una dose massima di 15 mg per 4 ore o 45 mg per 24 ore.

La dimensione del campione è stata stimata utilizzando il software G*Power© versione 3.1.9.2 (Istituto di psicologia sperimentale, Heinrich Heine University, Dusseldorf, Germania)149 con il consumo totale di oppioidi tra i due gruppi come principale risultato primario. Precedenti ricerche simili150 hanno dimostrato che la dimensione dell'effetto tra i due gruppi doveva essere grande di 1,12 e ha calcolato che 42 pazienti (21 pazienti per gruppo) avrebbero consentito di raggiungere una potenza del 95% con un tasso di errore di tipo I di 0,05. Tuttavia, abbiamo assegnato 50 pazienti (25 pazienti per gruppo) per compensare la perdita di dati. I dati raccolti sono stati organizzati, tabulati e analizzati statisticamente utilizzando il pacchetto informatico statistico software SPSS versione 22 (SPSS Inc, USA). I dati sono stati testati per la normalità utilizzando il test di Shapiro-Wilks. Le variabili numeriche come l'età, il peso corporeo, l'altezza e il BMI erano normalmente distribuite e sono state descritte come media ± deviazione standard (DS). È stato utilizzato un t-test indipendente per confrontare i valori medi dei due gruppi. Altre variabili non erano distribuite normalmente e sono state presentate come intervallo mediano e interquartile (IQR); Il test U di Mann-Whitney è stato utilizzato come test di significatività. La variabile time-to-event (tempo alla richiesta analgesica) è stata valutata utilizzando il metodo Kaplan-Meier e il logrank test è stato utilizzato per confrontare i gruppi. I dati qualitativi sono stati presentati come numeri e percentuali e per determinare la significatività è stato utilizzato il test del chi quadrato. Un valore P bilaterale <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.