Bloqueo lateral del cuadrado lumbar versus bloqueo del plano del transverso del abdomen en cirugía laparoscópica

Este estudio prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos ciegos para el observador, se llevó a cabo siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki. Este estudio fue aprobado por el comité de ética institucional local y la junta de revisión institucional local del hospital universitario de Fayoum y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de 50 pacientes adultos programados para procedimientos quirúrgicos abdominales laparoscópicos electivos (reparación de hernia inguinal, extracción de DIU perdida, apendicectomía, ligadura de vena ovárica). ) entre julio de 2019 y febrero de 2020.

Los pacientes fueron asignados al azar en dos grupos (grupo QLB n = 25 y grupo TAPB n = 25) utilizando números aleatorios generados por computadora guardados en sobres opacos separados que el investigador del estudio abrió justo antes del bloqueo. El paciente y el recolector de datos desconocían la asignación del grupo hasta el final del estudio.

Se realizó una evaluación preoperatoria (antecedentes, examen e investigaciones) (de acuerdo con el protocolo local diseñado para evaluar a los pacientes). Las características demográficas: edad, peso, talla e IMC se registraron en la evaluación preoperatoria de los pacientes. Todos los pacientes recibieron comprimidos orales de ranitidina de 150 mg por la noche y por la mañana justo antes de la operación como premedicación. Antes de la cirugía, los participantes recibieron información sobre la puntuación de dolor VAS (0-10) (donde 0 = sin dolor y 10 = peor dolor comprensible) y los detalles de los procedimientos de bloqueo nervioso. Después de un ayuno de 6 horas, los pacientes fueron llevados al quirófano.

Al llegar al quirófano se aplicaron monitores estándar (Pulsioxímetro, monitorización no invasiva de la presión arterial, capnografía y electrocardiograma) y se mantuvieron durante toda la operación, se colocó una cánula intravenosa (IV) periférica calibre 18, midazolam IV 0,03 mgkg-1, metoclopramida A todos los pacientes se les administró 10 mg y ceftriaxona 1 g como premedicación, luego preoxigenación con O2 al 100% durante al menos 3 min, luego se realizó la inducción de la anestesia con fentanilo 1 μgkg-1, propofol 1,5-2 mgkg-1 y atracurio 0,5 mgkg. -1. La anestesia se mantuvo mediante ventilación controlada por volumen (VCV) volumen tidal 6-8 mlkg-1 con oxígeno y aire (50:50) con objetivo de EtCO2≈ 35-40 mmHg, isoflurano 1:1,5 % de concentración en volumen y atracurio 0,1 mgkg-1 cada 20-30 minutos.

La solución de estudio se preparó en dos jeringas que contenían cada una 20 ml de bupivacaína al 0,25 %. Al final de la cirugía y antes de la recuperación de la anestesia general, se realizaron bloqueos utilizando una sonda de ultrasonido de alta frecuencia Active Array L12-4 (8-13 MHz) de una máquina de ultrasonido (Philips clear vue350, Philips Healthcare, Andover MA01810, EE. UU.) y una aguja ecogénica calibre 22 de 50 mm (Stimuplex D; B Braun, Alemania).

Para el grupo de bloqueo del cuadrado lumbar guiado por ultrasonido, el paciente se colocó en posición lateral y se realizó esterilización de la piel con povidona yodada. Luego se colocó una sonda lineal de alta frecuencia sobre la cresta ilíaca para reconocer las tres capas de los músculos de la pared abdominal. El transverso del abdomen se trazó posteriormente hasta que apareció la aponeurosis del transverso, luego la sonda se inclinó ligeramente hacia caudal para realzar la apariencia de la aponeurosis del transverso. QL se identificó medial a la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. Luego, la aguja se insertó desde superoanterior a posteroinferior y se avanzó utilizando la técnica en plano hasta que la punta de la aguja alcanzó el borde anterolateral del QL en su unión con la fascia transversalis. Después de la aspiración negativa (para excluir la inyección intravascular), se confirmó la posición correcta de la aguja mediante hidrodisección con 1 ml de solución salina normal. Luego se aplicaron 20 mL de bupivacaína al 0,25 %. La misma técnica se realizó en el otro lado.

Para el bloqueo TAP ecoguiado se realizó esterilización de la piel con povidona yodada. La sonda se colocó en la línea axilar media por encima del nivel de la espina ilíaca anterosuperior, luego se deslizó cranealmente hasta que se identificaron los tres músculos de la pared abdominal (músculo oblicuo externo (EAO), músculo oblicuo interno (IOM) y músculo transverso del abdomen (TAM). )). Se avanzó la aguja utilizando la técnica en el plano hasta que alcanzó el plano transvers abdominis entre el IOM y el TAM, la posición correcta de la aguja se comprobó mediante hidrodisección con 1 ml de solución salina normal. Se aplicó una inyección de 20 mL de bupivacaína al 0,25 %. La misma técnica se realizó en el otro lado.

Luego de realizar el bloqueo se suspendió la anestesia y se procedió a la extubación traqueal una vez que el paciente cumplió con los criterios de extubación. Los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), donde fueron dados de alta de la UCPA después de una puntuación de Aldrete modificada ≥9. Se utilizó la escala analógica visual (EVA) para evaluar el dolor posoperatorio. Todos los pacientes recibieron analgésicos de acuerdo con el protocolo institucional local de la siguiente manera (paracetamol 1gm IV infusión/8 hrs y ketorolaco 30 mg IM/12 hrs.). Se administró una analgesia de rescate postoperatoria con sulfato de morfina IV a pacientes con EVA > 4 en dosis en bolo de incrementos de 3 mg con una dosis máxima de 15 mg por 4 horas o 45 mg por 24 horas.

El tamaño de la muestra se estimó utilizando el software G*Power© versión 3.1.9.2 (Instituto de psicología experimental, Universidad Heinrich Heine, Dusseldorf, Alemania)149 con el consumo total de opioides entre los dos grupos como principal resultado primario. Investigaciones similares anteriores150 demostraron que se esperaba que el tamaño del efecto entre los dos grupos fuera grande, de 1,12, y calcularon que 42 pacientes (21 pacientes por grupo) proporcionarían una potencia del 95 % con una tasa de error de tipo I de 0,05. Sin embargo, asignamos 50 pacientes (25 pacientes por grupo) para compensar la pérdida de datos. Los datos recopilados se organizaron, tabularon y analizaron estadísticamente utilizando el paquete informático estadístico SPSS software versión 22 (SPSS Inc, EE. UU.). Se probó la normalidad de los datos usando la prueba de Shapiro-Wilks. Las variables numéricas como la edad, el peso corporal, la altura y el IMC se distribuyeron normalmente y se describieron como media ± desviación estándar (DE). Se utilizó una prueba t independiente para comparar los valores medios de los dos grupos. Otras variables no se distribuyeron normalmente y se presentaron como mediana y rango intercuartílico (RIC); Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney como prueba de significación. La variable tiempo hasta el evento (tiempo hasta la solicitud de analgésico) se evaluó mediante el método de Kaplan-Meier y se utilizó la prueba de rango logarítmico para comparar los grupos. Los datos cualitativos se presentaron como números y porcentajes, y se utilizó la prueba de chi-cuadrado para determinar la significancia. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral de <0,05.